Manschettläckagetest och luftvägsobstruktion i mekaniskt ventilerad intensivvårdsavdelning (COMIC)

INTRODUKTION Endotrakeal intubation och mekanisk ventilation är livräddande ingrepp. Men som med akuta ingrepp kan det vara förenat med allvarliga komplikationer. En sådan komplikation är larynxödem (LE) som förekommer hos 4-55 % av patienterna. LE tros vara orsakad av markant polymorfonukleär infiltration till den traumatiserade övre luftvägen efter intubation. Förekomsten av LE ökar när intubationens varaktighet ökar, men det kan inträffa så tidigt som under de första 24 timmarna av intubationen. LE kan resultera i luftvägsförträngning och ökad luftflödeshastighet. Det antas att en förträngning av lumen med 50 % eller mer kan resultera i posttextubation stridor och andningsbesvär. Som ett resultat kommer 3,5 % (intervall 0-10,5 %) av patienterna med LE att misslyckas med ett extubationsförsök och kräver återtubation. Av olika anledningar har reintubation en betydande sjuklighet och dödlighet.

Att identifiera patienter med LE kan vara utmanande, närvaron av endotrakealtuben (ETT) utesluter direkt visualisering av de övre luftvägarna före extubation, därför kan läkare inte exakt förutsäga luftvägsobstruktion innan den inträffar. Ett cuff-leak test (CLT) beskrevs först 1988 som ett surrogat för direkt visualisering och en screening för luftvägsödem före extubation. Detta test innebär att tömma ballongmanschetten på en ETT och observera om patienten kan andas runt den. Om luft kan passera runt ETT, tyder det på att luftvägen är patenterad och läkare kan fortsätta med extubation. En liten läcka eller fullständig frånvaro av en sådan skulle tyda på en luftvägsobstruktion.

Det finns motstridiga resultat om användbarheten och noggrannheten hos en CLT. Hittills har två metaanalyser av observationsstudier undersökt den diagnostiska noggrannheten hos en CLT. En metaanalys rapporterar att en misslyckad CLT är okänslig men en specifik prediktor för LE (poolad sensitivitet och specificitet 0,56; 95% CI, 0,48-0,63 och 0,92; 95% CI, 0,90-0,93, respektive reintubation (poolad sensitivitet och specificitet för reintubation 0,63; 95 % KI, 0,38-0,84 och 0,86; 95 % KI, 0,81-0,90, respektive). Medan den andra metaanalysen också anger att den misslyckade CLT var associerad med posttextubation LE, särskilt hos patienter med > 5 dagars varaktighet av intubation (oddskvot [OR]=2,09; 95 % CI, 1,28-2,89), var det inte associerat med högre odds för återtubation (OR=0,94; 95 % CI, 0,32-1,57).

Trots bristen på högkvalitativa studier leder en frånvarande manschettläcka vanligtvis till försenad extubation och exponering för kortikosteroider för att empiriskt behandla luftvägsödem. En färsk metaanalys av 11 parallella randomiserade kontrollerade spår (RCT) med totalt 2472 patienter undersökte effekten av profylaktiska kortikosteroider före extubation på posttextubation stridor och reintubation. Användning av profylaktiska kortikosteroider minskade risken för posttextubation av luftvägshändelser jämfört med placebo eller ingen behandling (RR 0,43; 95 % KI 0,29-0,66, P=0,002). En subgruppsanalys visar att denna fördel endast är signifikant hos patienter som bedöms som "hög risk" för LE. Profylaktisk behandling av ospecificerade patienter visar ingen minskning av posttextubationshändelser och utsätter patienter för höga doser steroider (16). Dessutom kan en falsk positiv CLT i onödan fördröja extuberingen, vilket leder till en förlängd vistelsetid på intensivvårdsavdelningen (ICU), barotraumas och ökad risk för respiratorrelaterade lunginflammationer, vilket därför utsätter patienterna i onödan för dessa oönskade resultat. Å andra sidan, om en CLT inte utförs, eller om det är ett falskt negativt test, kan vissa patienter misslyckas med extubationsförsöket och kräver återtubation.

De senaste riktlinjerna för klinisk praxis för användning av CLT återspeglar denna osäkerhet. American Thoracic Societys riktlinjer för frigörande av mekanisk ventilation utfärdade en svag rekommendation för att utföra CLT hos mekaniskt ventilerade vuxna som löper hög risk för posttextubation stridor (villkorlig rekommendation, mycket låg säkerhet). Det finns också betydande klinisk jämvikt. En nyligen opublicerad undersökning visade att 42 % (12/26) av läkarna på den kanadensiska intensivvårdsavdelningen (ICU) antingen aldrig eller sällan begär att få veta resultaten av ett manschettläckagetest innan de extuberar en patient som löper måttlig risk för larynxödem. 23 % kommer alltid eller vanligtvis att beställa testet. Därför är en stor RCT nödvändig för att undersöka den diagnostiska noggrannheten hos CLT och dess inverkan på patienternas resultat.

Häri rapporterar utredarna protokollet för COMIC Pilot Trial. COMIC (Cuff läcka och luftvägsobstruktion hos mekaniskt ventilerade ICU-patienter) pilotförsöket kommer att vara en multicenter, randomiserad, dold, blindad, pragmatisk parallellgruppsförsök. Syftet är att fastställa genomförbarheten av att genomföra en motordriven RCT för att undersöka effekten av CLT på posttextubation stridor och reintubation. Beskriv sedan testets diagnostiska noggrannhet.