人工呼吸器付き ICU におけるカフ リーク テストと気道閉塞 (COMIC)

はじめに 気管内挿管と人工呼吸器は、命を救う介入です。 ただし、急性介入と同様に、深刻な合併症を伴う可能性があります。 そのような合併症の 1 つは、患者の 4 ～ 55% で発生する喉頭浮腫 (LE) です。 LE は、挿管後に外傷を受けた上気道への顕著な多形核浸潤によって引き起こされると考えられています。 LE の発生率は挿管期間が長くなるにつれて増加しますが、挿管の最初の 24 時間という早い時期に発生する可能性があります。 LE は、気道の狭窄と気流速度の増加をもたらす可能性があります。 管腔が 50% 以上狭くなると、抜管後の喘鳴と呼吸困難が生じる可能性があると考えられています。 その結果、LE 患者の 3.5% (範囲 0 ～ 10.5%) が抜管に失敗し、再挿管が必要になります。 さまざまな理由から、再挿管には重大な罹患率と死亡率があります。

LE 患者の特定は困難な場合があります。気管内チューブ (ETT) の存在により、抜管前に上気道を直接視覚化することができないため、臨床医は気道閉塞が発生する前に正確に予測することはできません。 カフ リーク テスト (CLT) は、1988 年に、抜管前の直接的な視覚化および気道浮腫のスクリーニングの代用として最初に説明されました。 このテストでは、ETT のバルーン カフを収縮させ、患者がその周りで呼吸できるかどうかを観察します。 空気が ETT の周りを通過できる場合は、気道が開いていることを示唆しており、臨床医は抜管を進めることができます。 わずかな漏れまたは完全な漏れは、気道閉塞を示唆します。

CLT の有用性と正確性については、相反する結果があります。 これまでに、観察研究の 2 つのメタアナリシスが CLT の診断精度を調べました。 あるメタ分析では、失敗した CLT は感度が低いが、LE の特定の予測因子であることが報告されています (プールされた感度と特異度 0.56; 95% CI、0.48-0.63 および 0.92; 95% CI、0.90-0.93、 それぞれ) および再挿管 (プールされた再挿管の感度と特異度 0.63; 95% CI, 0.38-0.84 そして0.86; 95% CI、0.81-0.90、 それぞれ）。 2 番目のメタアナリシスでは、特に挿管期間が 5 日を超える患者において、失敗した CLT が抜管後の LE と関連していたと述べられています (オッズ比 [OR]=2.09; 95% CI、1.28-2.89)、再挿管のオッズが高いこととは関連していませんでした (OR=0.94; 95% CI、0.32-1.57)。

質の高い研究が不足しているにもかかわらず、通常、カフ リークがない場合、抜管が遅れ、気道浮腫を経験的に治療するためにコルチコステロイドにさらされることになります。 合計 2472 人の患者を対象とした 11 の並行無作為対照試験 (RCT) の最近のメタアナリシスでは、抜管後の喘鳴および再挿管に対する抜管前の予防的コルチコステロイドの効果が調べられました。 コルチコステロイドの予防的使用は、プラセボまたは治療なしと比較して、抜管後の気道イベントのリスクを低下させました (RR 0.43; 95% CI 0.29-0.66, P=0.002)。 サブグループ分析は、この利点が LE の「高リスク」と見なされる患者でのみ有意であることを示しています。 不特定の患者を予防的に治療しても、抜管後のイベントの減少は見られず、患者は高用量のステロイドにさらされます (16)。 さらに、偽陽性の CLT は不必要に抜管を遅らせる可能性があり、集中治療室 (ICU) での滞在期間の延長、圧外傷、人工呼吸器関連肺炎のリスクの増加につながり、患者をこれらの望ましくない結果に不必要にさらすことになります。 一方、CLT が実施されない場合、または偽陰性の検査の場合、一部の患者は抜管の試みに失敗し、再挿管が必要になる場合があります。

CLT を使用するための最近の臨床診療ガイドラインは、この不確実性を反映しています。 人工呼吸器の解放に関する米国胸部学会のガイドラインでは、抜管後の喘鳴のリスクが高い人工呼吸器を装着している成人に CLT を実施することを弱く推奨しています (条件付き推奨、確実性は非常に低い)。 また、重要な臨床的均衡もあります。 最近の未発表の調査によると、カナダの集中治療室 (ICU) の医師の 42% (12/26) が、喉頭浮腫のリスクが中程度の患者から抜管する前に、カフ リーク テストの結果を知りたいとまったく、またはめったに要求しないことがわかりました。 23% は常に、または通常はテストを注文します。 したがって、CLT の診断精度と患者の転帰への影響を調査するには、大規模な RCT が必要です。

ここで、調査員は COMIC パイロット トライアルのプロトコルを報告しています。 COMIC (人工呼吸器を装着した ICU 患者におけるカフ漏出および気道閉塞) パイロット試験は、多施設、無作為化、隠蔽、盲検、並行グループ、実用的なパイロット試験です。 目的は、抜管後の喘鳴および再挿管に対する CLT の影響を調べるために、パワード RCT を実施する可能性を判断することです。 続いて、この検査の診断精度について説明します。