Manschettendichtheitstest und Obstruktion der Atemwege auf der mechanisch belüfteten Intensivstation (COMIC)

EINFÜHRUNG Endotracheale Intubation und mechanische Beatmung sind lebensrettende Maßnahmen. Allerdings können, wie bei akuten Eingriffen, schwerwiegende Komplikationen auftreten. Eine solche Komplikation ist das Larynxödem (LE), das bei 4–55 % der Patienten auftritt. Es wird angenommen, dass LE durch eine ausgeprägte polymorphkernige Infiltration der traumatisierten oberen Atemwege nach der Intubation verursacht wird. Die Inzidenz von LE nimmt mit zunehmender Intubationsdauer zu, kann jedoch bereits in den ersten 24 Stunden der Intubation auftreten. LE kann zu einer Verengung der Atemwege und einer erhöhten Luftstromgeschwindigkeit führen. Es wird postuliert, dass eine Verengung des Lumens um 50 % oder mehr zu Stridor und Atemnot nach der Extubation führen kann. Infolgedessen scheitern 3,5 % (Bereich 0-10,5 %) der Patienten mit LE an einem Extubationsversuch und benötigen eine Reintubation. Aus verschiedenen Gründen hat die Reintubation eine signifikante Morbidität und Mortalität.

Die Identifizierung von Patienten mit LE kann schwierig sein, da das Vorhandensein des Endotrachealtubus (ETT) eine direkte Visualisierung der oberen Atemwege vor der Extubation ausschließt, daher können Kliniker eine Obstruktion der Atemwege nicht genau vorhersagen, bevor sie auftritt. Ein Cuff-Leak-Test (CLT) wurde erstmals 1988 als Ersatz für die direkte Visualisierung und ein Screening auf Atemwegsödeme vor der Extubation beschrieben. Bei diesem Test wird die Ballonmanschette an einem ETT entleert und beobachtet, ob der Patient in der Lage ist, um sie herum zu atmen. Wenn Luft um den ETT strömen kann, deutet dies darauf hin, dass die Atemwege offen sind und der Arzt mit der Extubation fortfahren kann. Ein kleines Leck oder das vollständige Fehlen eines Lecks deutet auf eine Obstruktion der Atemwege hin.

Es gibt widersprüchliche Ergebnisse zur Nützlichkeit und Genauigkeit eines CLT. Bisher haben zwei Metaanalysen von Beobachtungsstudien die diagnostische Genauigkeit eines CLT untersucht. Eine Metaanalyse berichtet, dass ein fehlgeschlagener CLT unempfindlich, aber ein spezifischer Prädiktor für LE ist (gepoolte Sensitivität und Spezifität 0,56; 95 % KI, 0,48–0,63 und 0,92; 95 % KI, 0,90–0,93; jeweils) und Reintubation (gepoolte Sensitivität und Spezifität für Reintubation 0,63; 95 % KI, 0,38-0,84 und 0,86; 95 % KI, 0,81-0,90, beziehungsweise). Während die zweite Metaanalyse auch besagt, dass die fehlgeschlagene CLT mit LE nach Extubation assoziiert war, insbesondere bei Patienten mit einer Intubationsdauer von > 5 Tagen (Odds Ratio [OR] = 2,09; 95 % CI, 1,28-2,89), war es nicht mit einer höheren Reintubationswahrscheinlichkeit verbunden (OR=0,94; 95 % KI, 0,32–1,57).

Trotz des Fehlens qualitativ hochwertiger Studien führt ein fehlendes Cuff-Leck normalerweise zu einer verzögerten Extubation und einer Behandlung mit Kortikosteroiden zur empirischen Behandlung von Atemwegsödemen. Eine aktuelle Meta-Analyse von 11 parallelen randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) mit insgesamt 2472 Patienten untersuchte die Wirkung von prophylaktischen Kortikosteroiden vor der Extubation auf Stridor nach Extubation und Reintubation. Die prophylaktische Anwendung von Kortikosteroiden verringerte das Risiko von Atemwegsereignissen nach der Extubation im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR 0,43; 95 % KI 0,29–0,66; P=0,002). Eine Subgruppenanalyse zeigt, dass dieser Vorteil nur bei Patienten mit „hohem Risiko“ für LE signifikant ist. Die prophylaktische Behandlung nicht näher bezeichneter Patienten zeigt keine Verringerung der Ereignisse nach der Extubation und setzt die Patienten hochdosierten Steroiden aus (16). Darüber hinaus kann ein falsch positives CLT die Extubation unnötig verzögern, was zu einer verlängerten Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (ICU), Barotraumata und einem erhöhten Risiko für beatmungsassoziierte Pneumonien führen kann, wodurch Patienten unnötigerweise diesen unerwünschten Folgen ausgesetzt werden. Wenn andererseits kein CLT durchgeführt wird oder der Test falsch negativ ausfällt, kann bei einigen Patienten der Extubationsversuch scheitern und eine Reintubation erforderlich sein.

Neuere Richtlinien für die klinische Praxis zur Verwendung von CLT spiegeln diese Unsicherheit wider. Die Leitlinien der American Thoracic Society zur Befreiung von mechanischer Beatmung gaben eine schwache Empfehlung zur Durchführung von CLT bei maschinell beatmeten Erwachsenen heraus, die ein hohes Risiko für Stridor nach der Extubation haben (bedingte Empfehlung, sehr geringe Vertrauenswürdigkeit). Es gibt auch ein signifikantes klinisches Gleichgewicht. Eine kürzlich durchgeführte unveröffentlichte Umfrage ergab, dass 42 % (12/26) der kanadischen Ärzte auf Intensivstationen (ICU) entweder nie oder selten nach den Ergebnissen eines Manschettenlecktests fragen, bevor sie einen Patienten extubieren, bei dem ein mäßiges Risiko für ein Kehlkopfödem besteht 23 % werden den Test immer oder meistens bestellen. Daher ist eine große RCT erforderlich, um die diagnostische Genauigkeit der CLT und ihre Auswirkungen auf die Behandlungsergebnisse zu untersuchen.

Hier berichten die Ermittler über das Protokoll für den COMIC-Pilotversuch. Die Pilotstudie COMIC (Cuff Leak and Airway Obstruction in Mechanically ventilated ICU Patients) wird eine multizentrische, randomisierte, verdeckte, verblindete, pragmatische Pilotstudie mit Parallelgruppen sein. Der Zweck besteht darin, die Durchführbarkeit der Durchführung einer motorisierten RCT zur Untersuchung der Auswirkungen von CLT auf den Stridor nach der Extubation und die Reintubation zu bestimmen. Anschließend Beschreibung der diagnostischen Genauigkeit dieses Tests.