Проверка герметичности манжеты и обструкция дыхательных путей в отделении интенсивной терапии с механической вентиляцией (COMIC)

ВВЕДЕНИЕ Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких являются мерами по спасению жизни. Однако, как и при острых вмешательствах, может быть связано с серьезными осложнениями. Одним из таких осложнений является отек гортани (ОТ), который возникает у 4-55% больных. Считается, что ЛЭ вызывается выраженной полиморфно-ядерной инфильтрацией травмированных верхних дыхательных путей после интубации. Частота LE увеличивается по мере увеличения продолжительности интубации, но может возникнуть уже в первые 24 часа интубации. LE может привести к сужению дыхательных путей и увеличению скорости воздушного потока. Постулируется, что сужение просвета на 50% и более может привести к стридору после посттекстубации и дыхательной недостаточности. В результате у 3,5% (диапазон 0–10,5%) пациентов с ЛВ попытка экстубации будет неудачной и потребуется повторная интубация. По разным причинам повторная интубация имеет значительную заболеваемость и смертность.

Выявление пациентов с ЛВ может быть затруднено, наличие эндотрахеальной трубки (ЭТТ) препятствует прямой визуализации верхних дыхательных путей до экстубации, поэтому клиницисты не могут точно предсказать обструкцию дыхательных путей до ее возникновения. Тест на утечку из манжеты (CLT) был впервые описан в 1988 году как суррогат для прямой визуализации и скрининга отека дыхательных путей перед экстубацией. Этот тест включает в себя сдувание баллонной манжеты на ЭТТ и наблюдение за тем, может ли пациент дышать вокруг нее. Если воздух может проходить вокруг ЭТТ, это означает, что дыхательные пути проходимы и врачи могут приступить к экстубации. Небольшая утечка или полное ее отсутствие указывает на обструкцию дыхательных путей.

Имеются противоречивые результаты о полезности и точности CLT. На сегодняшний день два метаанализа обсервационных исследований изучали диагностическую точность CLT. В одном метаанализе сообщается, что неудачная CLT нечувствительна, но является специфическим предиктором LE (объединенная чувствительность и специфичность 0,56; 95% ДИ, 0,48–0,63 и 0,92; 95% ДИ, 0,90–0,93, соответственно) и повторной интубации (объединенная чувствительность и специфичность для повторной интубации 0,63; 95% ДИ, 0,38–0,84). и 0,86; 95% ДИ, 0,81-0,90, соответственно). В то время как второй метаанализ также утверждает, что неудачная CLT была связана с LE после интубации, особенно у пациентов с продолжительностью интубации > 5 дней (отношение шансов [OR] = 2,09; 95% ДИ, 1,28-2,89), это не было связано с более высокими шансами повторной интубации (OR=0,94; 95% ДИ, 0,32-1,57).

Несмотря на отсутствие высококачественных исследований, отсутствие утечки из манжеты обычно приводит к задержке экстубации и назначению кортикостероидов для эмпирического лечения отека дыхательных путей. В недавнем метаанализе 11 параллельных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 2472 пациентов изучалось влияние профилактического применения кортикостероидов до экстубации на посттекстубационный стридор и повторную интубацию. Профилактическое применение кортикостероидов снижало риск развития осложнений со стороны дыхательных путей после интубации по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (ОР 0,43; 95% ДИ 0,29–0,66, Р=0,002). Анализ подгрупп показывает, что это преимущество значимо только у пациентов, которые считаются «высоким риском» для LE. Профилактическое лечение неуказанных пациентов не приводит к уменьшению числа событий после интубации и подвергает пациентов воздействию высоких доз стероидов (16). Кроме того, ложноположительный результат CLT может излишне задержать экстубацию, что приведет к увеличению продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), баротравме и повышенному риску пневмонии, связанной с ИВЛ, таким образом, излишне подвергая пациентов этим нежелательным последствиям. С другой стороны, если КЛТ не проводится или в случае ложноотрицательного результата теста, у некоторых пациентов может не удаться попытка экстубации, и им потребуется повторная интубация.

Недавние клинические рекомендации по использованию CLT отражают эту неопределенность. Руководящие принципы Американского торакального общества по освобождению от ИВЛ содержат слабую рекомендацию по проведению КЛТ у взрослых, находящихся на ИВЛ, с высоким риском стридора после инкубации (условная рекомендация, очень низкая достоверность). Существует также значительное клиническое равновесие. Недавний неопубликованный опрос показал, что 42% (12 из 26) канадских врачей отделений интенсивной терапии (ОИТ) либо никогда, либо редко запрашивают результаты теста на герметичность манжеты перед экстубацией пациента с умеренным риском отека гортани во время операции. 23% всегда или обычно заказывают тест. Поэтому необходимо крупное РКИ для изучения диагностической точности КЛТ и ее влияния на результаты лечения пациентов.

Здесь следователи сообщают о протоколе пилотного испытания COMIC. Пилотное исследование COMIC (утечка манжеты и обструкция дыхательных путей у пациентов в отделении интенсивной терапии с механической вентиляцией) будет многоцентровым, рандомизированным, скрытым, слепым, прагматичным пилотным исследованием с параллельными группами. Цель состоит в том, чтобы определить возможность проведения РКИ с питанием для изучения влияния CLT на стридор после интубации и повторную интубацию. Впоследствии, описывая диагностическую точность этого теста.