Prueba de fuga del manguito y obstrucción de las vías respiratorias en la UCI con ventilación mecánica (COMIC)

INTRODUCCIÓN La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica son intervenciones que salvan vidas. Sin embargo, al igual que ocurre con las intervenciones agudas, puede asociarse a complicaciones graves. Una de estas complicaciones es el edema laríngeo (EL) que ocurre en el 4-55% de los pacientes. Se cree que LE es causado por una infiltración polimorfonuclear marcada en la vía aérea superior traumatizada después de la intubación. La incidencia de LE aumenta a medida que aumenta la duración de la intubación, pero puede ocurrir ya en las primeras 24 horas de intubación. LE puede resultar en el estrechamiento de las vías respiratorias y el aumento de la velocidad del flujo de aire. Se postula que el estrechamiento de la luz en un 50% o más puede provocar estridor y dificultad respiratoria posteriores a la extubación. Como resultado, el 3,5 % (rango 0-10,5 %) de los pacientes con EL fallarán en un intento de extubación y requerirán reintubación. Por diversas razones, la reintubación tiene una morbimortalidad importante.

Identificar pacientes con LE puede ser un desafío, la presencia del tubo endotraqueal (ETT) impide la visualización directa de las vías respiratorias superiores antes de la extubación, por lo tanto, los médicos no pueden predecir con precisión la obstrucción de las vías respiratorias antes de que ocurra. Una prueba de fugas del manguito (CLT) se describió por primera vez en 1988 como un sustituto de la visualización directa y una detección de edema de las vías respiratorias antes de la extubación. Esta prueba consiste en desinflar el manguito del globo en un TET y observar si el paciente puede respirar a su alrededor. Si el aire puede pasar alrededor del TET, sugiere que las vías respiratorias están permeables y los médicos pueden proceder con la extubación. Una pequeña fuga o la ausencia total de una sugeriría una obstrucción de las vías respiratorias.

Hay resultados contradictorios sobre la utilidad y precisión de un CLT. Hasta la fecha, dos metanálisis de estudios observacionales examinaron la precisión diagnóstica de un CLT. Un metanálisis informa que un CLT fallido es insensible pero un predictor específico de LE (sensibilidad y especificidad combinadas 0,56; IC del 95 %, 0,48-0,63 y 0,92; IC del 95 %, 0,90-0,93, respectivamente) y reintubación (sensibilidad y especificidad agrupadas para reintubación 0,63; IC del 95 %, 0,38-0,84 y 0,86; IC del 95 %, 0,81-0,90, respectivamente). Si bien el segundo metanálisis también establece que el CLT fallido se asoció con LE posterior a la extubación, particularmente en pacientes con una duración de la intubación > 5 días (odds ratio [OR] = 2,09; IC 95%, 1,28-2,89), no se asoció con mayor probabilidad de reintubación (OR=0,94; IC 95%, 0,32-1,57).

A pesar de la falta de estudios de alta calidad, la ausencia de fugas en el manguito por lo general resulta en una extubación tardía y exposición a corticosteroides para tratar empíricamente el edema de las vías respiratorias. Un metanálisis reciente de 11 ensayos controlados aleatorios (ECA) paralelos con un total de 2472 pacientes examinó el efecto de los corticosteroides profilácticos antes de la extubación sobre el estridor posterior a la extubación y la reintubación. El uso profiláctico de corticosteroides redujo el riesgo de eventos en las vías respiratorias posteriores a la extubación en comparación con placebo o ningún tratamiento (RR 0,43; IC del 95 %: 0,29-0,66; p=0,002). Un análisis de subgrupos demuestra que este beneficio solo es significativo en pacientes que se consideran de "alto riesgo" de LE. El tratamiento profiláctico de pacientes no especificados no muestra una reducción en los eventos posteriores a la extubación y expone a los pacientes a dosis altas de esteroides (16). Además, un CLT falso positivo puede retrasar innecesariamente la extubación, lo que lleva a una estadía prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), barotraumas y un mayor riesgo de neumonías asociadas al ventilador, por lo tanto, expone a los pacientes innecesariamente a estos resultados indeseables. Por otro lado, si no se realiza un CLT, o en caso de una prueba falsa negativa, algunos pacientes pueden fallar en el intento de extubación y requerir reintubación.

Las guías de práctica clínica recientes para el uso de CLT reflejan esta incertidumbre. Las pautas de la American Thoracic Society sobre la liberación de la ventilación mecánica emitieron una recomendación débil para realizar CLT en adultos ventilados mecánicamente que tienen un alto riesgo de estridor posterior a la extubación (recomendación condicional, certeza muy baja). También hay un equilibrio clínico significativo. Una encuesta reciente no publicada encontró que el 42% (12/26) de los médicos canadienses de la unidad de cuidados intensivos (UCI) nunca o rara vez solicitan conocer los resultados de una prueba de fugas del manguito antes de extubar a un paciente que tiene un riesgo moderado de edema laríngeo mientras El 23% solicitará siempre o habitualmente la prueba. Por lo tanto, se necesita un ECA grande para investigar la precisión diagnóstica del CLT y su impacto en los resultados de los pacientes.

En este documento, los investigadores informan sobre el protocolo para el ensayo piloto COMIC. El ensayo piloto COMIC (Fuga del manguito y obstrucción de las vías respiratorias en pacientes de UCI con ventilación mecánica) será un ensayo piloto multicéntrico, aleatorizado, oculto, ciego, de grupos paralelos y pragmático. El objetivo es determinar la viabilidad de realizar un RCT potenciado para examinar el impacto de CLT en el estridor y la reintubación posteriores a la extubación. Posteriormente, se describe la precisión diagnóstica de esta prueba.