Teste de vazamento do manguito e obstrução das vias aéreas em UTI ventilada mecanicamente (COMIC)

INTRODUÇÃO A intubação endotraqueal e a ventilação mecânica são intervenções que salvam vidas. No entanto, como nas intervenções agudas, pode estar associada a complicações graves. Uma dessas complicações é o edema laríngeo (LE) que ocorre em 4-55% dos pacientes. Acredita-se que o LE seja causado por infiltração polimorfonuclear acentuada na via aérea superior traumatizada após a intubação. A incidência de LE aumenta à medida que aumenta a duração da intubação, mas pode ocorrer já nas primeiras 24 horas de intubação. LE pode resultar em estreitamento das vias aéreas e aumento da velocidade do fluxo de ar. Postula-se que o estreitamento do lúmen em 50% ou mais pode resultar em estridor pós-extubação e desconforto respiratório. Como resultado, 3,5% (intervalo de 0-10,5%) dos pacientes com LE falharão em uma tentativa de extubação e precisarão de reintubação. Por várias razões, a reintubação tem morbidade e mortalidade significativas.

Identificar pacientes com LE pode ser desafiador, a presença do tubo endotraqueal (ETT) impede a visualização direta da via aérea superior antes da extubação, portanto, os médicos não podem prever com precisão a obstrução das vias aéreas antes que ela ocorra. Um teste de vazamento do manguito (CLT) foi descrito pela primeira vez em 1988 como um substituto para a visualização direta e uma triagem para edema das vias aéreas antes da extubação. Este teste envolve esvaziar o manguito do balão em um ETT e observar se o paciente consegue respirar ao redor dele. Se o ar puder passar ao redor do ETT, isso sugere que a via aérea está desobstruída e os médicos podem prosseguir com a extubação. Um pequeno vazamento ou a ausência completa de um sugere uma obstrução das vias aéreas.

Existem resultados conflitantes sobre a utilidade e precisão de um CLT. Até o momento, duas meta-análises de estudos observacionais examinaram a precisão diagnóstica de um CLT. Uma meta-análise relata que um CLT com falha é insensível, mas um preditor específico de LE (sensibilidade e especificidade agrupadas 0,56; 95% CI, 0,48-0,63 e 0,92; 95% CI, 0,90-0,93, respectivamente) e reintubação (sensibilidade combinada e especificidade para reintubação 0,63; 95% CI, 0,38-0,84 e 0,86; 95% CI, 0,81-0,90, respectivamente). Embora a segunda meta-análise também afirme que a falha do CLT foi associada ao LE pós-extubação, particularmente em pacientes com > 5 dias de duração da intubação (odds ratio [OR]=2,09; 95% CI, 1,28-2,89), não foi associado a maiores chances de reintubação (OR=0,94; 95% CI, 0,32-1,57).

Apesar da falta de estudos de alta qualidade, um vazamento ausente do manguito geralmente resulta em extubação atrasada e exposição a corticosteróides para tratar empiricamente o edema das vias aéreas. Uma meta-análise recente de 11 trilhas paralelas randomizadas e controladas (RCTs) com um total de 2.472 pacientes examinou o efeito de corticosteroides profiláticos antes da extubação no estridor pós-extubação e na reintubação. O uso profilático de corticosteroides reduziu o risco de eventos pós-extubação nas vias aéreas quando comparado ao placebo ou nenhum tratamento (RR 0,43; IC 95% 0,29-0,66, P=0,002). Uma análise de subgrupo demonstra que esse benefício é significativo apenas em pacientes considerados de "alto risco" para LE. O tratamento profilático de pacientes não especificados não reduz os eventos pós-extubação e expõe os pacientes a altas doses de esteróides (16). Além disso, um falso positivo CLT pode atrasar desnecessariamente a extubação, levando a uma permanência prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI), barotraumas e aumento do risco de pneumonias associadas ao ventilador, expondo os pacientes desnecessariamente a esses resultados indesejáveis. Por outro lado, se um CLT não for realizado, ou no caso de um teste falso negativo, alguns pacientes podem falhar na tentativa de extubação e necessitar de reintubação.

Diretrizes de prática clínica recentes para o uso de CLT refletem essa incerteza. As diretrizes da American Thoracic Society sobre liberação de ventilação mecânica emitiram uma recomendação fraca para realizar CLT em adultos ventilados mecanicamente com alto risco de estridor pós-extubação (recomendação condicional, certeza muito baixa). Há também equilíbrio clínico significativo. Uma pesquisa recente não publicada constatou que 42% (12/26) dos médicos canadenses de unidade de terapia intensiva (UTI) nunca ou raramente solicitam saber os resultados de um teste de vazamento do manguito antes de extubar um paciente com risco moderado de edema laríngeo enquanto 23% sempre ou geralmente solicitarão o exame. Portanto, um grande RCT é necessário para investigar a precisão diagnóstica do CLT e seu impacto nos resultados dos pacientes.

Aqui, os investigadores estão relatando o protocolo para o COMIC Pilot Trial. O estudo piloto COMIC (vazamento do manguito e obstrução das vias aéreas em pacientes de UTI ventilados mecanicamente) será um estudo piloto multicêntrico, randomizado, oculto, cego, de grupos paralelos e pragmático. O objetivo é determinar a viabilidade de realizar um ECR motorizado para examinar o impacto do CLT no estridor pós-extubação e na reintubação. Posteriormente, descrevendo a acurácia diagnóstica desse teste.