Test de fuite du brassard et obstruction des voies respiratoires dans les unités de soins intensifs ventilées mécaniquement (COMIC)

INTRODUCTION L'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique sont des interventions vitales. Cependant, comme pour les interventions aiguës, elles peuvent être associées à des complications graves. L'une de ces complications est l'œdème laryngé (LE) qui survient chez 4 à 55 % des patients. On pense que l'EL est causé par une infiltration polymorphonucléaire marquée dans les voies respiratoires supérieures traumatisées après l'intubation. L'incidence de LE augmente avec la durée de l'intubation, mais elle peut survenir dès les 24 premières heures d'intubation. LE peut entraîner un rétrécissement des voies respiratoires et une augmentation de la vitesse du flux d'air. Il est postulé qu'un rétrécissement de la lumière de 50 % ou plus peut entraîner un stridor post-extubation et une détresse respiratoire. En conséquence, 3,5 % (intervalle de 0 à 10,5 %) des patients atteints de LE échoueront à une tentative d'extubation et nécessiteront une réintubation. Pour diverses raisons, la réintubation a une morbidité et une mortalité importantes.

L'identification des patients atteints de LE peut être difficile, la présence du tube endotrachéal (ETT) empêche la visualisation directe des voies respiratoires supérieures avant l'extubation, par conséquent, les cliniciens ne peuvent pas prédire avec précision l'obstruction des voies respiratoires avant qu'elle ne se produise. Un test de fuite du brassard (CLT) a été décrit pour la première fois en 1988 comme un substitut de la visualisation directe et un dépistage de l'œdème des voies respiratoires avant l'extubation. Ce test consiste à dégonfler le ballonnet d'un ETT et à observer si le patient est capable de respirer autour. Si l'air peut passer autour de l'ETT, cela suggère que les voies respiratoires sont dégagées et que les cliniciens peuvent procéder à l'extubation. Une petite fuite ou l'absence totale d'une fuite suggérerait une obstruction des voies respiratoires.

Il existe des résultats contradictoires sur l'utilité et la précision d'un CLT. À ce jour, deux méta-analyses d'études observationnelles ont examiné la précision diagnostique d'un CLT. Une méta-analyse rapporte qu'un CLT en échec est insensible mais un prédicteur spécifique de LE (sensibilité et spécificité regroupées 0,56 ; IC à 95 %, 0,48-0,63 et 0,92 ; IC à 95 %, 0,90-0,93, respectivement) et réintubation (sensibilité et spécificité regroupées pour la réintubation 0,63 ; IC à 95 %, 0,38-0,84 et 0,86 ; IC à 95 %, 0,81-0,90, respectivement). Alors que la deuxième méta-analyse indique également que l'échec de la CLT était associé à l'EL post-extubation, en particulier chez les patients avec une durée d'intubation > 5 jours (odds ratio [OR] = 2,09 ; IC à 95 %, 1,28-2,89), il n'était pas associé à une probabilité plus élevée de réintubation (OR = 0,94 ; IC à 95 %, 0,32-1,57).

Malgré le manque d'études de haute qualité, une absence de fuite du brassard entraîne généralement une extubation retardée et une exposition aux corticostéroïdes pour traiter empiriquement l'œdème des voies respiratoires. Une méta-analyse récente de 11 essais contrôlés randomisés (ECR) parallèles portant sur un total de 2472 patients a examiné l'effet des corticostéroïdes prophylactiques avant l'extubation sur le stridor post-extubation et la réintubation. L'utilisation prophylactique de corticostéroïdes a réduit le risque d'événements des voies respiratoires après l'extubation par rapport au placebo ou à l'absence de traitement (RR 0,43 ; IC à 95 % 0,29-0,66, P=0,002). Une analyse de sous-groupe démontre que ce bénéfice n'est significatif que chez les patients considérés comme « à haut risque » de LE. Le traitement prophylactique de patients non spécifiés ne montre aucune réduction des événements post-extubation et expose les patients à des doses élevées de stéroïdes (16). De plus, un CLT faussement positif peut retarder inutilement l'extubation, entraînant une durée de séjour prolongée dans l'unité de soins intensifs (USI), des barotraumatismes et un risque accru de pneumonies associées au ventilateur, exposant ainsi inutilement les patients à ces résultats indésirables. D'autre part, si un CLT n'est pas effectué, ou en cas de test faussement négatif, certains patients peuvent échouer à la tentative d'extubation et nécessiter une réintubation.

Les récentes directives de pratique clinique pour l'utilisation de la CLT reflètent cette incertitude. Les directives de l'American Thoracic Society sur la libération de la ventilation mécanique ont émis une faible recommandation pour la réalisation de la CLT chez les adultes ventilés mécaniquement qui présentent un risque élevé de stridor post-extubation (recommandation conditionnelle, très faible certitude). Il existe également un équilibre clinique important. Un récent sondage non publié a révélé que 42 % (12/26) des médecins canadiens des unités de soins intensifs (USI) ne demandent jamais ou rarement de connaître les résultats d'un test d'étanchéité du brassard avant d'extuber un patient qui présente un risque modéré d'œdème laryngé tout en 23 % commanderont toujours ou habituellement le test. Par conséquent, un grand ECR est nécessaire pour étudier la précision diagnostique du CLT et son impact sur les résultats des patients.

Ici, les enquêteurs rapportent le protocole de l'essai pilote COMIC. L'essai pilote COMIC (Cuff leak and airway obstruction in Mechanically ventilated ICU patients) sera un essai pilote multicentrique, randomisé, dissimulé, en aveugle, en groupes parallèles et pragmatique. L'objectif est de déterminer la faisabilité d'entreprendre un ECR motorisé pour examiner l'impact du CLT sur le stridor post-extubation et la réintubation. Par la suite, décrivant la précision diagnostique de ce test.