Test netěsnosti manžety a obstrukce dýchacích cest na mechanicky ventilované JIP (COMIC)

ÚVOD Endotracheální intubace a mechanická ventilace jsou život zachraňující zákroky. Stejně jako u akutních intervencí však může být spojen s vážnými komplikacemi. Jednou z takových komplikací je laryngeální edém (LE), který se vyskytuje u 4–55 % pacientů. Předpokládá se, že LE je způsobena výraznou polymorfonukleární infiltrací do traumatizovaných horních cest dýchacích po postintubaci. Výskyt LE se zvyšuje s délkou trvání intubace, ale může se objevit již během prvních 24 hodin intubace. LE může mít za následek zúžení dýchacích cest a zvýšení rychlosti proudění vzduchu. Předpokládá se, že zúžení lumen o 50 % nebo více může mít za následek posttextubační stridor a respirační tíseň. Výsledkem je, že 3,5 % (rozmezí 0–10,5 %) pacientů s LE selže při pokusu o extubaci a vyžaduje reintubaci. Z různých důvodů má reintubace významnou morbiditu a mortalitu.

Identifikace pacientů s LE může být náročná, přítomnost endotracheální kanyly (ETT) znemožňuje přímou vizualizaci horních cest dýchacích před extubací, proto lékaři nemohou přesně předpovědět obstrukci dýchacích cest dříve, než k ní dojde. Cuff-leak test (CLT) byl poprvé popsán v roce 1988 jako náhrada za přímou vizualizaci a screening na edém dýchacích cest před extubací. Tento test zahrnuje vyfouknutí balónkové manžety na ETT a sledování, zda je pacient schopen kolem ní dýchat. Pokud vzduch může projít kolem ETT, naznačuje to, že dýchací cesty jsou průchodné a lékaři mohou přistoupit k extubaci. Malý únik nebo jeho úplná absence by naznačovaly obstrukci dýchacích cest.

Existují protichůdné výsledky týkající se užitečnosti a přesnosti CLT. Dosud dvě metaanalýzy observačních studií zkoumaly diagnostickou přesnost CLT. Jedna metaanalýza uvádí, že neúspěšná CLT je necitlivá, ale je specifickým prediktorem LE (sdružená senzitivita a specificita 0,56; 95% CI, 0,48-0,63 a 0,92; 95% CI, 0,90-0,93, respektive) a reintubace (sdružená senzitivita a specificita pro reintubaci 0,63; 95% CI, 0,38-0,84 a 0,86; 95% CI, 0,81-0,90, respektive). Zatímco druhá metaanalýza také uvádí, že selhání CLT bylo spojeno s posttextubačním LE, zejména u pacientů s intubací delší než 5 dní (poměr šancí [OR]=2,09; 95% CI, 1,28-2,89), nebylo to spojeno s vyšší pravděpodobností reintubace (OR=0,94; 95% CI, 0,32-1,57).

Navzdory nedostatku vysoce kvalitních studií vede chybějící únik manžety obvykle k opožděné extubaci a expozici kortikosteroidům k empirické léčbě edému dýchacích cest. Nedávná metaanalýza 11 paralelních randomizovaných kontrolovaných cest (RCT) s celkem 2472 pacienty zkoumala účinek profylaktických kortikosteroidů před extubací na posttextubační stridor a reintubaci. Profylaktické použití kortikosteroidů snížilo riziko posttextubačních příhod dýchacích cest ve srovnání s placebem nebo bez léčby (RR 0,43; 95% CI 0,29-0,66, P=0,002). Analýza podskupin ukazuje, že tento přínos je významný pouze u pacientů, kteří jsou považováni za „vysoké riziko“ pro LE. Profylaktická léčba blíže nespecifikovaných pacientů nevykazuje žádné snížení posttextubačních příhod a vystavuje pacienty vysokým dávkám steroidů [16]. Kromě toho může falešně pozitivní CLT zbytečně oddálit extubaci, což vede k prodloužené délce pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP), barotraumatům a zvýšenému riziku ventilátorových pneumonií, a proto zbytečně vystavuje pacienty těmto nežádoucím následkům. Na druhou stranu, pokud CLT není provedeno nebo v případě falešně negativního testu, někteří pacienti mohou selhat v pokusu o extubaci a vyžadovat reintubaci.

Nedávné pokyny pro klinickou praxi pro používání CLT tuto nejistotu odrážejí. Pokyny American Thoracic Society týkající se osvobození od mechanické ventilace vydaly slabé doporučení pro provádění CLT u mechanicky ventilovaných dospělých, kteří jsou vystaveni vysokému riziku posttextubačního stridoru (podmíněné doporučení, velmi nízká jistota). Existuje také významná klinická rovnováha. Nedávný nepublikovaný průzkum zjistil, že 42 % (12/26) lékařů kanadské jednotky intenzivní péče (JIP) buď nikdy nebo jen zřídka požaduje znát výsledky testu úniku manžety před extubací pacienta se středním rizikem laryngeálního edému. 23 % si test objedná vždy nebo obvykle. Proto je nutná velká RCT pro vyšetření diagnostické přesnosti CLT a jejího dopadu na výsledky pacientů.

Zde vyšetřovatelé hlásí protokol pro COMIC Pilot Trial. Pilotní studie COMIC (Cuff leak and airway Obstruction in Mechanicly ventilated JIP pacientů) bude multicentrická, randomizovaná, skrytá, zaslepená, pragmatická pilotní studie s paralelními skupinami. Účelem je určit proveditelnost provedení aktivního RCT pro zkoumání dopadu CLT na posttextubační stridor a reintubaci. Následně popis diagnostické přesnosti tohoto testu.