Test szczelności mankietu i niedrożność dróg oddechowych na OIT z wentylacją mechaniczną (COMIC)

WPROWADZENIE Intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna to interwencje ratujące życie. Jednak, podobnie jak w przypadku ostrych interwencji, może wiązać się z poważnymi powikłaniami. Jednym z takich powikłań jest obrzęk krtani (LE), który występuje u 4-55% pacjentów. Uważa się, że LE jest spowodowana wyraźnym naciekiem wielojądrzastym w uszkodzonych górnych drogach oddechowych po intubacji. Częstość występowania LE wzrasta wraz z wydłużaniem się czasu trwania intubacji, ale może wystąpić już w ciągu pierwszych 24 godzin intubacji. LE może skutkować zwężeniem dróg oddechowych i zwiększeniem prędkości przepływu powietrza. Postuluje się, że zwężenie światła o 50% lub więcej może skutkować stridorem potekstubacyjnym i zaburzeniami oddychania. W rezultacie 3,5% (zakres 0-10,5%) pacjentów z LE nie podejmie próby ekstubacji i będzie wymagać ponownej intubacji. Z różnych powodów reintubacja wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością.

Identyfikacja pacjentów z LE może być trudna, obecność rurki dotchawiczej (ETT) uniemożliwia bezpośrednią wizualizację górnych dróg oddechowych przed ekstubacją, dlatego klinicyści nie są w stanie dokładnie przewidzieć niedrożności dróg oddechowych przed jej wystąpieniem. Test przeciekania mankietu (CLT) został po raz pierwszy opisany w 1988 roku jako substytut bezpośredniej wizualizacji i badania przesiewowego w kierunku obrzęku dróg oddechowych przed ekstubacją. Ten test polega na opróżnieniu mankietu balonika na ETT i obserwowaniu, czy pacjent jest w stanie oddychać wokół niego. Jeśli powietrze może przepływać przez rurkę dotchawiczą, sugeruje to, że drogi oddechowe są drożne i klinicyści mogą przystąpić do ekstubacji. Niewielki wyciek lub jego całkowity brak sugerowałby niedrożność dróg oddechowych.

Istnieją sprzeczne wyniki dotyczące użyteczności i dokładności CLT. Do tej pory w dwóch metaanalizach badań obserwacyjnych zbadano dokładność diagnostyczną CLT. Jedna metaanaliza wykazała, że ​​nieudana CLT jest niewrażliwa, ale swoistym predyktorem LE (łączna czułość i swoistość 0,56; 95% CI, 0,48-0,63 i 0,92; 95% CI, 0,90-0,93, odpowiednio) i ponownej intubacji (łączna czułość i swoistość dla ponownej intubacji 0,63; 95% CI, 0,38-0,84 i 0,86; 95% CI, 0,81-0,90, odpowiednio). Podczas gdy druga metaanaliza stwierdza również, że nieudana CLT była związana z LE potekstubacji, szczególnie u pacjentów z czasem trwania intubacji > 5 dni (iloraz szans [OR] = 2,09; 95% CI, 1,28-2,89), nie wiązało się to z większym prawdopodobieństwem reintubacji (OR=0,94; 95% CI, 0,32-1,57).

Pomimo braku wysokiej jakości badań, brak wycieku z mankietu zwykle skutkuje opóźnioną ekstubacją i ekspozycją na kortykosteroidy w celu empirycznego leczenia obrzęku dróg oddechowych. W niedawnej metaanalizie 11 równoległych randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) obejmujących łącznie 2472 pacjentów oceniano wpływ profilaktycznych kortykosteroidów przed ekstubacją na stridor postekstubacyjny i reintubację. Profilaktyczne stosowanie kortykosteroidów zmniejszyło ryzyko wystąpienia incydentów ze strony dróg oddechowych po podaniu tekstu w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia (RR 0,43; 95% CI 0,29-0,66, P=0,002). Analiza podgrup wykazała, że ​​ta korzyść jest istotna tylko u pacjentów, których uznaje się za „wysokiego ryzyka” LE. Profilaktyczne leczenie nieokreślonych pacjentów nie wykazuje zmniejszenia zdarzeń potekstubacyjnych i naraża pacjentów na duże dawki steroidów (16). Co więcej, fałszywie dodatni wynik CLT może niepotrzebnie opóźniać ekstubację, prowadząc do wydłużenia pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIOM), urazów ciśnieniowych i zwiększonego ryzyka zapalenia płuc związanego z respiratorem, a zatem narażając pacjentów niepotrzebnie na te niepożądane skutki. Z drugiej strony, jeśli CLT nie zostanie wykonana lub w przypadku fałszywie ujemnego wyniku testu, niektórzy pacjenci mogą nie przejść próby ekstubacji i wymagać ponownej intubacji.

Najnowsze wytyczne praktyki klinicznej dotyczące stosowania CLT odzwierciedlają tę niepewność. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Klatki Piersiowej dotyczące wyzwolenia wentylacji mechanicznej wydały słabe zalecenie wykonywania CLT u dorosłych wentylowanych mechanicznie, u których występuje duże ryzyko wystąpienia stridoru posttekstubacyjnego (zalecenie warunkowe, bardzo mała pewność). Istnieje również znaczna równowaga kliniczna. Niedawno niepublikowane badanie wykazało, że 42% (12/26) kanadyjskich lekarzy oddziałów intensywnej terapii (OIOM) nigdy lub rzadko prosi o poznanie wyników testu szczelności mankietu przed ekstubacją pacjenta, u którego występuje umiarkowane ryzyko obrzęku krtani podczas 23% zawsze lub zwykle zleci wykonanie testu. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie dużego RCT w celu zbadania dokładności diagnostycznej CLT i jej wpływu na wyniki pacjentów.

Tutaj badacze przedstawiają protokół pilotażowej próby COMIC. Badanie pilotażowe COMIC (przeciek mankietu i niedrożność dróg oddechowych u pacjentów na OIT wentylowanych mechanicznie) będzie wieloośrodkowym, randomizowanym, ukrytym, zaślepionym, pragmatycznym badaniem pilotażowym w grupach równoległych. Celem jest określenie wykonalności przeprowadzenia zasilanego RCT w celu zbadania wpływu CLT na stridor posttekstubacyjny i reintubację. Następnie opisując dokładność diagnostyczną tego testu.