Mansjettlekkasjetest og luftveisobstruksjon i mekanisk ventilert intensivavdeling (COMIC)

INNLEDNING Endotrakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon er livreddende inngrep. Men som ved akutte intervensjoner kan det være forbundet med alvorlige komplikasjoner. En slik komplikasjon er larynxødem (LE) som forekommer hos 4-55 % av pasientene. LE antas å være forårsaket av markert polymorfonukleær infiltrasjon til den traumatiserte øvre luftveien postintubasjon. Forekomsten av LE øker etter hvert som varigheten av intubasjonen øker, men det kan forekomme så tidlig som de første 24 timene av intubasjonen. LE kan føre til innsnevring av luftveiene og økt luftstrømhastighet. Det er postulert at innsnevring av lumen med 50 % eller mer kan resultere i posttekstubasjonsstridor og pustebesvær. Som et resultat vil 3,5 % (område 0-10,5 %) av pasientene med LE mislykkes i et ekstubasjonsforsøk og kreve reintubasjon. Av ulike årsaker har reintubering en betydelig sykelighet og dødelighet.

Identifisering av pasienter med LE kan være utfordrende, tilstedeværelsen av endotrakeal tube (ETT) utelukker direkte visualisering av de øvre luftveiene før ekstubering, derfor kan klinikere ikke nøyaktig forutsi luftveisobstruksjon før den oppstår. En mansjettlekkasjetest (CLT) ble først beskrevet i 1988 som et surrogat for direkte visualisering og en screening for luftveisødem før ekstubering. Denne testen innebærer å tømme ballongmansjetten på en ETT og observere om pasienten er i stand til å puste rundt den. Hvis luft kan passere rundt ETT, tyder det på at luftveien er patentert og klinikere kan fortsette med ekstubering. En liten lekkasje eller fullstendig fravær av en, vil tyde på en luftveisobstruksjon.

Det er motstridende resultater på nytten og nøyaktigheten til en CLT. Til dags dato har to metaanalyser av observasjonsstudier undersøkt den diagnostiske nøyaktigheten til en CLT. En metaanalyse rapporterer at en mislykket CLT er ufølsom, men en spesifikk prediktor for LE (sammenslått sensitivitet og spesifisitet 0,56; 95 % KI, 0,48–0,63 og 0,92; 95 % KI, 0,90–0,93, henholdsvis) og reintubering (sammenslått sensitivitet og spesifisitet for reintubering 0,63; 95 % KI, 0,38-0,84 og 0,86; 95 % KI, 0,81–0,90, henholdsvis). Mens den andre metaanalysen også sier at den mislykkede CLT var assosiert med posttekstubering LE, spesielt hos pasienter med > 5 dagers varighet av intubasjon (oddsforhold [OR]=2,09; 95 % KI, 1,28-2,89), var det ikke assosiert med høyere odds for reintubasjon (OR=0,94; 95 % KI, 0,32-1,57).

Til tross for mangelen på studier av høy kvalitet, resulterer en fraværende mansjettlekkasje vanligvis i forsinket ekstubering og eksponering for kortikosteroider for empirisk behandling av luftveisødem. En fersk metaanalyse av 11 parallelle randomiserte kontrollerte spor (RCT) med totalt 2472 pasienter undersøkte effekten av profylaktiske kortikosteroider før ekstubering på posttekstubasjonsstridor og reintubasjon. Profylaktisk bruk av kortikosteroider reduserte risikoen for posttekstuberende luftveishendelser sammenlignet med placebo eller ingen behandling (RR 0,43; 95 % KI 0,29-0,66, P=0,002). En undergruppeanalyse viser at denne fordelen kun er signifikant hos pasienter som anses som "høy risiko" for LE. Profylaktisk behandling av uspesifiserte pasienter viser ingen reduksjon i posttekstuberingshendelser og utsetter pasienter for høydose steroider (16). Dessuten kan en falsk positiv CLT unødvendig forsinke ekstubering, noe som fører til lengre oppholdstid på intensivavdelingen (ICU), barotraumer og økt risiko for respiratorassosierte lungebetennelser, og derfor utsette pasienter unødvendig for disse uønskede utfallene. På den annen side, hvis en CLT ikke utføres, eller hvis det oppstår en falsk negativ test, kan noen pasienter mislykkes i ekstubasjonsforsøket og kreve reintubering.

Nyere retningslinjer for klinisk praksis for bruk av CLT gjenspeiler denne usikkerheten. The American Thoracic Society retningslinjer for frigjøring av mekanisk ventilasjon ga en svak anbefaling for å utføre CLT hos mekanisk ventilerte voksne som har høy risiko for posttekstubasjonsstridor (betinget anbefaling, svært lav sikkerhet). Det er også betydelig klinisk likevekt. En nylig upublisert undersøkelse fant at 42 % (12/26) av legene på den kanadiske intensivavdelingen (ICU) enten aldri eller sjelden ber om å få vite resultatene av en mansjettlekkasjetest før de ekstuberer en pasient som har moderat risiko for larynxødem. 23 % vil alltid eller vanligvis bestille testen. Derfor er en stor RCT nødvendig for å undersøke den diagnostiske nøyaktigheten til CLT og dens innvirkning på pasientenes utfall.

Her rapporterer etterforskerne protokollen for COMIC Pilot Trial. COMIC (Mansjettlekkasje og luftveisobstruksjon hos mekanisk ventilerte ICU-pasienter) vil være en multisenter, randomisert, skjult, blindet, pragmatisk pilotforsøk i parallellgruppe. Hensikten er å bestemme muligheten for å gjennomføre en drevet RCT for å undersøke virkningen av CLT på posttekstubasjonsstridor og reintubasjon. Deretter beskriver den diagnostiske nøyaktigheten til denne testen.