Mandzsetta szivárgásteszt és légúti elzáródás a mechanikusan szellőztetett intenzív osztályon (COMIC)

BEVEZETÉS Az endotracheális intubáció és a gépi lélegeztetés életmentő beavatkozás. Az akut beavatkozásokhoz hasonlóan azonban súlyos szövődményekkel járhat. Az egyik ilyen szövődmény a gégeödéma (LE), amely a betegek 4-55%-ánál fordul elő. Úgy gondolják, hogy az LE-t a traumatizált felső légúti posztintubáció markáns polimorfonukleáris infiltrációja okozza. Az LE előfordulási gyakorisága az intubáció időtartamának növekedésével növekszik, de előfordulhat már az intubáció első 24 órájában. Az LE légutak szűkülését és megnövekedett légáramlási sebességet eredményezhet. Feltételezik, hogy a lumen 50%-os vagy annál nagyobb szűkítése postextubációs stridort és légzési nehézséget okozhat. Ennek eredményeként az LE-ben szenvedő betegek 3,5%-a (0-10,5%) sikertelen lesz az extubálási kísérletben, és újraintubálásra szorul. Különféle okok miatt a reintubáció jelentős morbiditást és mortalitást jelent.

Az LE-s betegek azonosítása kihívást jelenthet, az endotracheális tubus (ETT) jelenléte kizárja a felső légutak közvetlen vizualizálását az extubáció előtt, ezért a klinikusok nem tudják pontosan megjósolni a légúti elzáródást annak bekövetkezése előtt. A mandzsetta-szivárgástesztet (CLT) először 1988-ban írták le, mint a közvetlen vizualizáció és a légúti ödéma extubálás előtti szűrésének helyettesítőjeként. Ez a teszt magában foglalja az ETT ballonmandzsettájának leeresztését, és annak megfigyelését, hogy a beteg képes-e lélegezni körülötte. Ha a levegő áthaladhat az ETT körül, ez arra utal, hogy a légút szabad, és a klinikusok folytathatják az extubálást. Egy kis szivárgás vagy annak teljes hiánya légúti elzáródásra utalhat.

A CLT hasznosságával és pontosságával kapcsolatban egymásnak ellentmondó eredmények vannak. Eddig két megfigyelési tanulmány metaanalízise vizsgálta a CLT diagnosztikai pontosságát. Egy metaanalízis arról számol be, hogy a sikertelen CLT érzéketlen, de az LE specifikus előrejelzője (összesített érzékenység és specificitás 0,56; 95% CI, 0,48-0,63 és 0,92; 95% CI, 0,90-0,93, rendre) és reintubáció (összesített érzékenység és specificitás a reintubációhoz 0,63; 95% CI, 0,38-0,84 és 0,86; 95% CI, 0,81-0,90, illetőleg). Míg a második metaanalízis azt is kijelenti, hogy a sikertelen CLT a posztextubációs LE-vel volt összefüggésben, különösen azoknál a betegeknél, akiknél az intubáció időtartama > 5 nap (odds ratio [OR]=2,09; 95% CI, 1,28-2,89), ez nem járt nagyobb eséllyel a reintubációval (OR=0,94; 95% CI, 0,32-1,57).

A jó minőségű vizsgálatok hiánya ellenére a mandzsetta szivárgás hiánya általában késleltetett extubációt és kortikoszteroidokkal való érintkezést eredményez a légúti ödéma empirikus kezelésére. Egy közelmúltban végzett 11 párhuzamos randomizált kontrollált nyomvonal (RCT) metaanalízise összesen 2472 beteg bevonásával a profilaktikus kortikoszteroidok extubáció előtti hatását vizsgálta a posztextubációs stridorra és a reintubációra. A profilaktikus kortikoszteroidok alkalmazása csökkentette az extubáció utáni légúti események kockázatát a placebóval vagy a kezelés nélküli kezeléssel összehasonlítva (RR 0,43; 95% CI 0,29-0,66, P=0,002). Egy alcsoport-elemzés azt mutatja, hogy ez az előny csak azoknál a betegeknél szignifikáns, akiket az LE szempontjából "magas kockázatnak" ítélnek. A nem meghatározott betegek profilaktikus kezelése nem csökkenti a posztextubációs események számát, és a betegeket nagy dózisú szteroidoknak teszik ki (16). Ezen túlmenően, a hamis pozitív CLT szükségtelenül késlelteti az extubációt, ami az intenzív osztályon (ICU) való hosszabb tartózkodáshoz, barotraumákhoz és a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladások kockázatának növekedéséhez vezethet, így szükségtelenül teszi ki a betegeket ezeknek a nemkívánatos következményeknek. Másrészt, ha nem végeznek CLT-t, vagy ha álnegatív tesztet adnak, előfordulhat, hogy egyes betegek kudarcot vallanak az extubálási kísérletben, és újraintubálást igényelnek.

A CLT használatára vonatkozó legújabb klinikai gyakorlati irányelvek ezt a bizonytalanságot tükrözik. Az American Thoracic Society mechanikus lélegeztetés felszabadítására vonatkozó irányelvei gyenge ajánlást fogalmaztak meg a CLT elvégzésére olyan mechanikusan lélegeztetett felnőtteknél, akiknél nagy a posztextubációs stridor kockázata (feltételes ajánlás, nagyon alacsony bizonyosság). Jelentős a klinikai egyensúly is. Egy nemrégiben publikálatlan felmérés kimutatta, hogy a kanadai intenzív osztályon (ICU) dolgozó orvosok 42%-a (12/26) vagy soha, vagy csak ritkán kéri a mandzsetta szivárgásteszt eredményének megismerését olyan beteg extubálása előtt, akinél közepes a gégeödéma kockázata. 23% mindig vagy általában megrendeli a tesztet. Ezért nagyméretű RCT-re van szükség a CLT diagnosztikai pontosságának és a betegek kimenetelére gyakorolt ​​hatásának vizsgálatához.

Itt a nyomozók a COMIC Pilot Trial protokollját jelentik be. A COMIC (mandzsetta szivárgás és légúti elzáródás mechanikusan lélegeztetett intenzív osztályos betegeknél) kísérleti kísérlete egy multicentrikus, randomizált, rejtett, vak, párhuzamos csoportos, pragmatikus kísérleti kísérlet lesz. A cél annak meghatározása, hogy megvalósítható-e egy motoros RCT a CLT posztextubációs stridorra és reintubációra gyakorolt ​​hatásának vizsgálatára. Ezt követően a teszt diagnosztikai pontosságának leírása.