기계 환기 ICU에서 커프 누출 테스트 및 기도 폐쇄 (COMIC)

소개 기관내 삽관법과 기계 환기는 생명을 구하는 개입입니다. 그러나 급성 개입과 마찬가지로 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다. 이러한 합병증 중 하나는 환자의 4-55%에서 발생하는 후두 부종(LE)입니다. LE는 삽관 후 외상을 입은 상기도에 현저한 다형핵 침윤에 의해 유발되는 것으로 생각됩니다. LE의 발생률은 삽관 기간이 늘어남에 따라 증가하지만 빠르면 삽관 첫 24시간에도 발생할 수 있습니다. LE는 기도가 좁아지고 기류 속도가 증가할 수 있습니다. 내강이 50% 이상 좁아지면 발관 후 천명 및 호흡 곤란이 발생할 수 있다고 가정합니다. 그 결과, LE 환자의 3.5%(범위 0-10.5%)가 발관 시도에 실패하고 재삽관이 필요합니다. 여러 가지 이유로 재삽관은 상당한 이환율과 사망률을 보입니다.

LE가 있는 환자를 식별하는 것은 어려울 수 있으며 기관내관(ETT)의 존재는 발관 전에 상부 기도의 직접적인 시각화를 불가능하게 하므로 임상의는 기도 폐쇄가 발생하기 전에 정확하게 예측할 수 없습니다. CLT(Cuff Leak Test)는 1988년에 발관 전 기도 부종에 대한 직접 시각화 및 스크리닝을 위한 대용으로 처음 설명되었습니다. 이 테스트에는 ETT의 풍선 커프를 수축하고 환자가 그 주변에서 숨을 쉴 수 있는지 관찰하는 것이 포함됩니다. 공기가 ETT 주위를 통과할 수 있다면 기도가 개방되어 있고 임상의가 발관을 진행할 수 있음을 시사합니다. 약간의 누출 또는 누출이 전혀 없는 경우 기도 폐쇄를 암시합니다.

CLT의 유용성과 정확성에 대해 상충되는 결과가 있습니다. 지금까지 관찰 연구의 두 가지 메타 분석에서 CLT의 진단 정확도를 조사했습니다. 한 메타 분석에 따르면 실패한 CLT는 민감하지 않지만 LE의 특정 예측인자(통합된 민감도 및 특이성 0.56; 95% CI, 0.48-0.63 및 0.92; 95% CI, 0.90-0.93, 각각) 및 재삽관(재삽관에 대한 합동 민감도 및 특이도 0.63; 95% CI, 0.38-0.84 0.86; 95% CI, 0.81-0.90, 각기). 두 번째 메타 분석에서는 실패한 CLT가 특히 삽관 기간이 > 5일인 환자에서 발관 후 LE와 관련이 있다고 명시하고 있지만(교차비[OR]=2.09; 95% CI, 1.28-2.89), 재삽관 가능성이 높지 않았다(OR=0.94; 95% CI, 0.32-1.57).

양질의 연구가 부족함에도 불구하고 커프 누출이 없는 경우 일반적으로 기도 부종을 경험적으로 치료하기 위해 발관이 지연되고 코르티코스테로이드에 노출됩니다. 총 2,472명의 환자를 대상으로 한 11개의 병렬 무작위 대조 트레일(RCT)에 대한 최근의 메타 분석에서는 발관 후 천명 및 재삽관에 대한 발관 전 예방적 코르티코스테로이드의 효과를 조사했습니다. 예방적 코르티코스테로이드 사용은 위약 또는 무치료와 비교할 때 발관 후 기도 사건의 위험을 감소시켰습니다(RR 0.43; 95% CI 0.29-0.66, P=0.002). 하위 그룹 분석은 이 이점이 LE에 대해 "고위험"으로 간주되는 환자에게만 중요하다는 것을 보여줍니다. 불특정 환자를 예방적으로 치료하면 발관 후 사건이 감소하지 않으며 환자를 고용량 스테로이드에 노출시킵니다(16). 더욱이 위양성 CLT는 발관을 불필요하게 지연시켜 중환자실(ICU) 입원 기간 연장, 기압상해, 인공호흡기 관련 폐렴의 위험 증가로 이어져 환자를 이러한 바람직하지 않은 결과에 불필요하게 노출시킵니다. 반면에 CLT를 시행하지 않거나 위음성인 경우 일부 환자는 발관 시도에 실패하여 재삽관이 필요할 수 있습니다.

CLT 사용에 대한 최근 임상 진료 지침은 이러한 불확실성을 반영합니다. 기계적 환기의 해방에 관한 American Thoracic Society 지침은 발관 후 협착음의 위험이 높은 기계적 환기를 사용하는 성인에게 CLT 수행에 대해 약한 권장 사항을 발표했습니다(조건부 권장 사항, 매우 낮은 확실성). 또한 상당한 임상적 균형이 있습니다. 최근 발표되지 않은 설문 조사에 따르면 캐나다 집중 치료실(ICU) 의사의 42%(12/26)가 후두 부종의 위험이 중간 정도인 환자를 발관하기 전에 커프 누출 테스트 결과를 전혀 또는 거의 요청하지 않는 것으로 나타났습니다. 23%는 항상 또는 일반적으로 테스트를 주문합니다. 따라서 CLT의 진단 정확도와 환자 결과에 미치는 영향을 조사하기 위해서는 대규모 RCT가 필요합니다.

여기에서 조사관은 COMIC 파일럿 시험을 위한 프로토콜을 보고합니다. COMIC(기계 환기 ICU 환자의 커프 누출 및 기도 폐쇄) 파일럿 시험은 다기관, 무작위, 은폐, 맹검, 병렬 그룹, 실용적인 파일럿 시험이 될 것입니다. 목적은 CLT가 발관 천명 및 재삽관에 미치는 영향을 조사하기 위해 강화된 RCT를 수행할 가능성을 결정하는 것입니다. 그런 다음 이 테스트의 진단 정확도를 설명합니다.