老年糖尿病患者肌肉力量、平衡等因素与维生素水平的关系研究

新加坡是一个快速老龄化的国家。 2005 年一项针对老年人的全国调查预测，>65 岁的人群普遍存在。新加坡将从 2000 年的 7.3% 增加到 2030 年的 18.7%。 此外，7.1% 的 65 岁至 74 岁的成年人至少依赖助行器来行动，而在 75 岁及以上的成年人中，这一患病率增加到 22.3%（男性为 17.5%，女性为 26%）。

新加坡老年人的糖尿病患病率非常高。 2010 年的全国健康调查显示，在我们 60-69 岁的老年人中，几乎每 3 人中就有 1 人（29.1%）患有糖尿病。

在 2007 年的 Marine Parade Polyclinic，我们 36.3%（即超过 1/3）的患者年龄在 65 岁以上。 或更老。 此外，卫生部 (MOH) 最近（2011 年）对马林百列的 2,600 名社区老人进行的一项研究表明，在卫生部调查前的 12 个月内，78.4% 的人患有至少一种慢性病，15% 的人跌倒了.

一项针对 63,257 名新加坡当地华人的前瞻性队列研究显示，“糖尿病病程与髋部骨折风险之间存在非常强的剂量依赖关系（趋势 P < 0.0001”，并且“预防跌倒应该成为糖尿病管理的一部分”。

对陈笃生医院急症室 2847 例老年患者急性发作的研究概况显示，“跌倒”是最常见的主诉 (13.9%)。

一项基于英国的全科医生注册研究表明，在 65-74 岁的人群中，维生素 B12 缺乏症的患病率约为 10%。 对于 75 岁以上的人，这一比例上升到 20%。年龄。

一项针对美国初级保健诊所 203 名 2 型糖尿病门诊患者的横断面研究表明，维生素 B12 缺乏症的患病率为 22%，服用二甲双胍的患者血清维生素 B12 水平在统计学上较低（314.4 pmol/l vs 389.3 pmol/l ; P=0.012）。

假设维生素 B12 缺乏与跌倒之间存在因果关系。 B12 缺乏会导致神经病变，进而导致平衡和本体感觉受损、肌萎缩和随后的肌肉减少症，这些都会导致跌倒。 维生素 B12 缺乏症还会导致抑郁症、随之而来的精神运动迟缓和随后的跌倒。 低维生素 B12 会导致血清同型半胱氨酸升高，这反过来又会导致神经心血管并发症（例如 认知能力下降、中风）容易跌倒。 在分子水平上，已知同型半胱氨酸会永久降解和损害胶原蛋白、弹性蛋白和蛋白多糖的结构完整性，从而导致肌肉骨骼机械不稳定、骨质疏松症、跌倒和骨折。

然而，除了少数病例报告外，迄今为止还没有已发表的研究将维生素 B12 缺乏与跌倒联系起来。

可能使患者面临跌倒风险的维生素 B12 缺乏的实际程度/严重性尚不清楚。

B12 缺乏会增加跌倒风险的确切机制也不清楚。 了解这种机制可以实现更好的跌倒风险测量和后续风险分层。 反过来，这可以帮助指导预防跌倒的筛查和先发制人的治疗，尤其是老年糖尿病患者。 研究人员推测，维生素 B12 缺乏会通过肌肉无力（肌肉减少症）以及步态、平衡和活动障碍来施加跌倒风险，这些障碍可以使用测力法和 POMA 评分进行客观测量。

如前所述，糖尿病与维生素 B12 缺乏和跌倒风险增加有关。 由于上述生物学合理性，研究人员假设维生素 B12 缺乏不仅与跌倒风险增加有关，而且在跌倒风险增加中起着致病作用。

本研究旨在调查 Marine Parade Polyclinic 老年糖尿病患者的肌肉力量、步态和平衡评估（使用 POMA 评分）与血清维生素 B12 水平之间是否存在关联。 一旦可以显示相关性，就可以获得临床试验的效果大小，以查看维生素 B12 替代品是否可以预防或更好地改善肌肉力量、步态和平衡，从而最终降低跌倒的风险。

次要目的是调查此类协会中任何性别差异的程度。

本研究的探索性目的是确定维生素 B12 和叶酸水平的潜在预测变量，这些变量可能有助于形成未来维生素 B12 和叶酸缺乏症临床预测工具的基础，从而有助于在初级保健中发现维生素缺乏症。 维生素 D 和同型半胱氨酸水平也将进行类似的探索。

如果假设是正确的，这将具有公共卫生重要性，并可能改变糖尿病的临床实践。 然后，医疗保健提供者可以更好地识别、风险分层、筛查和治疗维生素 B12 缺乏症，尤其是老年糖尿病患者，这样做可以经济高效地减轻跌倒带来的沉重社会经济负担。

方法

这是分两个阶段完成的。 2012 年 1 月，使用奖学金津贴招募了 11 名患者。 这提供了临时数据，以便能够计算第二阶段的样本量（另外 45 名患者，见下文）并为此获得更大的资助。 两者的招募标准和研究方法是相同的，除了膝关节伸展力量测量设备的变化和除了 POMA 分数外还增加了一个摇摆仪来量化平衡。 第二阶段的45名患者还测量了血清白蛋白和总蛋白。

患者的详细信息和数据被匿名呈现并通过字母数字代码进行识别。

使用统计软件 STATA 第 13 版对数据进行交叉制表和分析。

血清维生素 B12、叶酸、同型半胱氨酸和 25-OH-维生素 D 水平通过物理测量（即 肌肉力量测量和 POMA 分数）作为因变量。 物理测量也被研究为连续的（鸡蛋扭矩或千克力，以毫米距离为单位的总摇摆）或分类的（例如 肌肉力量的三分位数，高-中-低风险序数分数）变量。 使用散点图、ANOVA 和多变量回归方法寻找相关性。 由于研究人员预计糖尿病老年人的维生素 B12 水平范围很广，从正常到极低，因此也可以比较有和没有维生素 B12 缺乏的参与者，维生素 B12 水平正常的患者可以作为“内部控制”。

潜在的混杂因素和影响修饰符（例如 加法或乘法相互作用）通过分层和线性回归分析进行了研究。

叶酸也经过测试和研究，因为它与维生素 B12 的许多生化途径相同，并且可以作为混杂因素。 叶酸过量也可以掩盖 B12 缺乏症。

同型半胱氨酸被用作具有生物化学意义的维生素 B12 缺乏症的标志物，因为已知 B12 缺乏症会直接通过同型半胱氨酸机制发挥其大部分有害作用。

许多易患维生素 B12 缺乏症的因素也易患维生素 D 缺乏症（例如 少肉饮食、吸收不良和老年）。 此外，维生素 D 缺乏症是老年人因肌肉减少症和肌肉无力而跌倒的已知原因。 因此测量血清 25-OH 维生素 D 以研究其作为肌肉无力和不良步态平衡的混杂因素或影响调节剂的潜力。

下肢力量和握力下降与虚弱、跌倒和残疾有关。 使用仰卧位的 Lafayette 手持式测力计提供了一种经过验证的可行、廉价和便携的股四头肌肌肉力量测试，可用于临床环境中的健康老年人。 这在我的试验中用于 11 名患者。 然而，用于腿部力量的 Lafayette 手持式测力计是一种更便宜且可靠的膝关节伸展力量测量方法，但受到测试者力量的限制。 这可能会影响腿部力量结果的可靠性，尤其是当女护士用手来测试更强壮的男性参与者的腿部力量时。 膝关节力量装置和 Lord Sway Meter Setup 已被证明可提供有效且可靠的测量值，可用于评估跌倒风险和评估干预措施的有效性以及一系列医疗保健设置。 这些也很容易、便宜且使用可靠，并且有可能在未来用于当地初级卫生保健机构的老年保健服务。

Jamar 握力测力计已广泛可靠地用于握力和跌倒风险增加的研究。

Tinetti 性能导向活动评估 (POMA) 评分系统也被广泛使用并证明可以准确评估导致跌倒风险增加的步态和平衡障碍。 Timed-Up-and-Go (TUG) 测试作为 POMA 测试的一个组成部分。

在这项研究中，之所以选择上述测量工具而不是其他方法，是因为它们具有便携性、验证性、可靠性、使用简单性以及在初级卫生保健环境中未来实际临床应用的潜力，在初级卫生保健环境中，日常高患者负荷是常态，需要快速可靠的风险分层和评估工具。

样本量计算

由于迄今为止没有类似的研究将维生素 B12 和叶酸水平与新加坡糖尿病老年人的肌肉力量、步态和平衡措施联系起来。 因此，为了确定效果大小，对前 11 名患者的临时分析表明，维生素 B12 水平较低与完成 TUG 测试的时间较长相关，Pearson 相关系数为 0.34。 如果 I 类错误为 0.05，功效为 0.8，则应招募总共 66 名患者来验证这种相关性水平。 然而，选择了 56 名患者的样本量作为试点研究的合理数量。 在 Pearson 相关系数为 0.37 或更好时，这一数量的患者仍会产生显着结果。

与任何涉及步行的正常体检一样，在 POMA 评估过程中跌倒的理论上风险很小。 如果认为患者行走不安全或患者拒绝进一步进行研究，则通过停止研究将这种情况降至最低。 通过充分提示和简报预期操作，以及充分的排练和演示，进一步降低了跌倒的风险。 安全步态带用于在即将跌倒或不稳的情况下增加对患者的保护性抓握。

如果患者过度用力，尤其是下肢的肌肉力量测试可能会导致紧张。 除了适当的简报、热身、试运行和演示外，还采用等距“Make”测试（与“Break”测试相对）来测试患者的力量，因为它不太可能引起肌肉拉伤。 “Make”测试是患者施加最大力的地方，受限于他/她自己的舒适度和疼痛阈值。 “断裂”测试涉及肢体的完全伸展和锁定（例如完全伸展的膝盖）以及评估员强行克服和弯曲肢体。

鼓励患者在招募时不要处于禁食状态。 如果他们处于禁食状态，建议他们进餐，然后在餐后 1 小时返回。