Estudo da Associação de Força Muscular, Equilíbrio e Outros Fatores com Níveis de Vitaminas em Idosos Diabéticos

Cingapura é uma nação que envelhece rapidamente. Uma pesquisa nacional de idosos em 2005 projetou que a prevalência de pessoas > 65 anos. em Cingapura aumentará de 7,3% em 2000 para 18,7% em 2030. Além disso, 7,1% dos adultos de 65 a 74 anos eram pelo menos dependentes de auxiliares de locomoção para locomoção e essa prevalência aumentou para 22,3% (17,5% para homens e 26% para mulheres) para adultos com 75 anos ou mais.

A Prevalência de Diabetes Mellitus é muito alta entre os Idosos em Cingapura. A Pesquisa Nacional de Saúde de 2010 mostrou que quase 1 em cada 3 (29,1%) dos nossos idosos de 60 a 69 anos tem Diabetes mellitus.

Na Marine Parade Polyclinic em 2007, 36,3% (ou seja, mais de 1/3) dos nossos pacientes tinham 65 anos de idade. ou mais. Além disso, um estudo recente (2011) do Ministério da Saúde (MS) com 2.600 idosos residentes na comunidade em Marine Parade mostrou que 78,4% sofrem de pelo menos 1 doença crônica e 15% caíram nos 12 meses anteriores à Pesquisa do MS .

Um estudo de coorte prospectivo de 63.257 chineses locais de Cingapura mostrou "uma relação dose-dependente muito forte entre a duração do diabetes e o risco de fratura de quadril (P para tendência < 0,0001" e que "a prevenção de quedas deve fazer parte do tratamento do diabetes".

Um perfil de estudo de 2.847 apresentações agudas no Tan Tock Seng Hospital A & E Dept. pela população geriátrica mostrou que "Quedas" foi a queixa de apresentação mais comum (13,9%).

Um estudo de clínica geral e baseado no Reino Unido mostrou que a prevalência de deficiência de B12 é de aproximadamente 10% para as idades de 65-74 anos. e subindo para 20% para aqueles > 75 anos. de idade.

Um estudo transversal em 203 pacientes ambulatoriais com diabetes tipo 2 de uma clínica de cuidados primários americana mostrou que a prevalência de deficiência de B12 era de 22%, com pacientes em uso de metformina tendo um nível sérico de B12 estatisticamente mais baixo (314,4 pmol/l vs 389,3 pmol/l ; P=0,012).

Supõe-se uma relação causal entre a deficiência de vitamina B12 e as quedas. A deficiência de vitamina B12 pode causar neuropatia que, por sua vez, pode levar a comprometimento do equilíbrio e propriocepção, amiotrofia e sarcopenia subsequente que podem contribuir para quedas. A deficiência de vitamina B12 também pode levar à depressão, consequente retardo psicomotor e subsequentes quedas. A baixa vitamina B12 pode levar ao aumento da homocisteína sérica e isso, por sua vez, pode levar a complicações neuro-cardiovasculares (por exemplo, declínio cognitivo, acidente vascular cerebral) que predispõem a quedas. A nível molecular, a homocisteína também é conhecida por degradar permanentemente e prejudicar a integridade estrutural do colágeno, elastina e proteoglicanos, predispondo assim à instabilidade mecânica músculo-esquelética, osteoporose, quedas e fraturas.

No entanto, além de alguns relatos de casos, não há estudos publicados até o momento ligando a deficiência de vitamina B12 a quedas.

O grau/gravidade real da deficiência de vitamina B12 que poderia colocar um paciente em risco de queda não é conhecido.

O mecanismo preciso pelo qual a deficiência de vitamina B12 pode aumentar o risco de quedas também não é conhecido. O conhecimento de tal mecanismo poderia permitir uma melhor medição e posterior estratificação do risco de queda. Isso, por sua vez, poderia ajudar a orientar na triagem e tratamento preventivo para prevenção de quedas, especialmente em idosos diabéticos. Os investigadores postulam que a deficiência de vitamina B12 exerce seu risco de queda através da fraqueza muscular (sarcopenia) e através do comprometimento da marcha, equilíbrio e mobilidade que podem ser medidos objetivamente usando dinamometria e pontuação POMA.

Conforme referido, a diabetes mellitus está associada a deficiências de vitamina B12 e ao aumento do risco de quedas. Os investigadores postulam que a deficiência de vitamina B12 não está apenas associada, mas também tem um papel causal no aumento do risco de quedas devido à sua plausibilidade biológica descrita acima.

Este estudo tem como objetivo investigar se existe associação entre a força muscular e as avaliações de marcha e equilíbrio (usando os escores POMA) com os níveis séricos de vitamina B12 em idosos diabéticos da Marine Parade Polyclinic. Uma vez que uma correlação pode ser mostrada, um tamanho de efeito pode ser obtido para um ensaio clínico para ver se a reposição de vitamina B12 pode prevenir, ou melhor ainda, melhorar a força muscular, a marcha e o equilíbrio, reduzindo assim o risco de quedas.

O objetivo secundário é investigar a magnitude de qualquer disparidade de gênero em tal associação.

Um objetivo exploratório deste estudo é identificar variáveis ​​preditoras potenciais dos níveis de vitamina B12 e folato que poderiam ajudar a formar a base de futuras ferramentas preditivas clínicas para deficiências de vitamina B12 e folato, respectivamente, que poderiam ajudar a encontrar casos de deficiências vitamínicas na atenção primária. Os níveis de vitamina D e homocisteína também serão explorados de forma semelhante.

Se a hipótese estiver correta, isso seria de importância para a saúde pública e poderia mudar a prática clínica do diabético. Os profissionais de saúde poderiam então identificar melhor, estratificar o risco, rastrear e tratar as deficiências de vitamina B12, especialmente entre diabéticos idosos e, ao fazê-lo, reduzir a pesada carga socioeconômica das quedas de maneira econômica.

Metodologia

Isso foi feito em 2 fases. Em janeiro de 2012, 11 pacientes foram recrutados com bolsa de estudos. Isso forneceu dados provisórios para permitir o cálculo do tamanho da amostra para a segunda fase (mais 45 pacientes, veja abaixo) e obter um subsídio maior para isso. Os critérios de recrutamento e a metodologia do estudo são os mesmos para ambos, exceto pela mudança no equipamento de medição da força de extensão do joelho e a adição de um swaymeter para quantificar o equilíbrio, além do escore POMA. A albumina sérica e a proteína total também foram dosadas nos 45 pacientes da segunda fase.

Detalhes e dados dos pacientes foram tornados anônimos e identificados por códigos alfanuméricos.

Os dados foram tabulados e analisados ​​usando a versão 13 do STATA, um software estatístico.

Os níveis séricos de vitamina B12, folato, homocisteína e 25-OH-vitamina D foram testados e analisados ​​como variáveis ​​contínuas e categóricas (por exemplo, como tercis e quartis) com as medições físicas (ou seja, medidas de força muscular e pontuações POMA) como variáveis ​​dependentes. As medições físicas também foram estudadas como contínuas (torque do ovo ou força Kg, oscilação total em mm de distância) ou categóricas (por exemplo, tercis de força muscular, escores ordinais de alto-médio-baixo risco). A correlação foi procurada por meio de gráficos de dispersão, ANOVA e métodos de regressão multivariada. Como os pesquisadores previram uma ampla gama de níveis de vitamina B12 de normal a muito baixo na população idosa diabética, também seria possível comparar entre participantes com e sem deficiência de vitamina B12, e pacientes com níveis normais de B12 poderiam servir como " controles internos".

Potenciais confundidores e modificadores de efeito (por exemplo, Interações aditivas ou multiplicativas) foram estudadas por meio de análises de estratificação e regressão linear.

O folato também foi testado e estudado porque compartilha muitos dos caminhos bioquímicos da vitamina B12 e pode servir como um fator de confusão. Excessos de folato também podem mascarar a deficiência de B12.

A homocisteína foi usada como um marcador para deficiência de vitamina B12 bioquimicamente significativa porque a deficiência de B12 é conhecida por exercer uma parte significativa de seus efeitos deletérios diretamente através dos mecanismos da homocisteína.

Muitos fatores que predispõem à deficiência de vitamina B12 também predispõem à deficiência de vitamina D (p. dietas deficientes em carne, má absorção e velhice). Além disso, a deficiência de vitamina D é uma causa conhecida de quedas em idosos por meio de sarcopenia e fraqueza muscular. A vitamina D 25-OH sérica é, portanto, medida para estudar seu potencial como um fator de confusão ou modificador de efeito na fraqueza muscular e no baixo equilíbrio da marcha.

A redução da força dos membros inferiores e da força de preensão estão associadas à fragilidade, quedas e incapacidade. O dinamômetro portátil Lafayette usando um posicionamento supino oferece um teste validado, viável, barato e portátil da força muscular do quadríceps para uso em idosos saudáveis ​​no ambiente clínico. Isso foi usado em meu piloto em 11 pacientes. No entanto, o Lafayette Hand-held Dynamometer para força da perna, que é uma medida mais barata e confiável para a força de extensão do joelho, é limitado pela força do testador. Isso pode afetar a confiabilidade dos resultados da força da perna, especialmente quando uma enfermeira usa a mão para testar a força da perna de participantes masculinos mais fortes. O dispositivo de força do joelho e a configuração do medidor Lord Sway demonstraram fornecer medições válidas e confiáveis ​​que podem ser usadas para avaliar o risco de quedas e a avaliação da eficácia das intervenções e uma variedade de configurações de cuidados de saúde. Estes também são fáceis, baratos e confiáveis ​​de usar e têm o potencial adicional de serem usados ​​para prestação de cuidados de saúde geriátrica no cenário local de cuidados primários de saúde no futuro.

O Jamar Grip Strength Dynamometer tem sido usado de forma confiável e extensiva em estudos de força de preensão e aumento do risco de queda.

O sistema de pontuação Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) também foi usado extensivamente e demonstrou avaliar com precisão as deficiências na marcha e no equilíbrio que levam ao aumento do risco de queda. O teste Timed-Up-and-Go (TUG) é incorporado como um componente do teste POMA.

Para este estudo, as ferramentas de medição acima mencionadas são escolhidas em detrimento de outros métodos por causa de sua portabilidade, validação, confiabilidade, simplicidade de uso e potencial para futura aplicação clínica prática no ambiente de cuidados primários de saúde, onde cargas diárias de pacientes elevados são a norma e ferramentas de avaliação e estratificação de risco rápidas e confiáveis ​​são necessárias.

Cálculo do tamanho da amostra

Como não havia até o momento nenhum estudo semelhante associando os níveis de vitamina B12 e folato com medidas de força muscular, marcha e equilíbrio em idosos com diabetes mellitus em Cingapura. Assim, para determinar o tamanho do efeito, a análise provisória dos primeiros 11 pacientes mostrou que um nível mais baixo de vitamina B12 estava associado a um tempo maior para concluir o teste TUG com uma correlação de Pearson de 0,34. Com erro tipo I de 0,05 e poder de 0,8, um total de 66 pacientes deveria ter sido recrutado para validar esse nível de correlação. No entanto, optou-se por um tamanho amostral de 56 pacientes, por ser um número razoável para um estudo piloto. Esse número de pacientes ainda renderia resultados significativos em uma correlação de Pearson de 0,37 ou melhor.

Como em qualquer exame físico normal que envolva deambulação, houve um pequeno risco teórico de quedas durante o procedimento de avaliação do POMA. Isso foi minimizado pela interrupção do estudo se o paciente fosse considerado inseguro ao caminhar ou se o paciente se recusasse a prosseguir com o estudo. O risco de quedas foi minimizado ainda mais com instruções e instruções adequadas para a antecipação de manobras e ensaios e demonstrações adequados. Um cinto de marcha de segurança foi usado para aumentar a preensão protetora de um paciente no caso de uma queda iminente ou instabilidade.

O teste de força muscular, especialmente dos membros inferiores, pode causar esforço se o paciente se esforçar demais. Além de instruções adequadas, aquecimentos, corridas de teste e demonstração, foi tomado cuidado adicional ao adotar um teste isométrico "Make" (em oposição a um teste "Break") para testar a força dos pacientes, pois era menos provável causar distensão muscular. Um teste "Make" é onde o paciente exerce uma força máxima isometricamente limitada por seus próprios limiares de conforto e dor. Um teste de "quebra" envolve extensão total e bloqueio de um membro (por exemplo, o joelho em extensão total) e superação forçada e flexão do membro pelo avaliador.

Os pacientes foram encorajados a não estar em estado de jejum no momento do recrutamento. Se estiverem em jejum, serão aconselhados a fazer uma refeição e retornar 1 hora após a refeição.