Studie van de associatie van spierkracht, balans en andere factoren met vitamineniveaus bij oudere diabetici

Singapore is een snel verouderende natie. Een nationaal onderzoek onder senioren in 2005 voorspelde dat de prevalentie van personen >65 jaar. in Singapore zal toenemen van 7,3% in 2000 tot 18,7% in 2030. Bovendien was 7,1% van de volwassenen van 65 tot 74 jaar ten minste afhankelijk van loophulpmiddelen voor mobiliteit en deze prevalentie steeg tot 22,3% (17,5% voor mannen en 26% voor vrouwen) voor volwassenen van 75 jaar en ouder.

De prevalentie van diabetes mellitus is zeer hoog onder ouderen in Singapore. Uit de Nationale Gezondheidsenquête in 2010 bleek dat bijna 1 op de 3 (29,1%) van onze ouderen van 60-69 jaar diabetes mellitus heeft.

In Marine Parade Polikliniek in 2007 was 36,3% (d.w.z. meer dan 1/3) van onze patiënten 65 jaar oud. of ouder. Bovendien bleek uit een recent onderzoek (2011) van het Ministerie van Volksgezondheid (MOH) onder 2.600 thuiswonende ouderen in Marine Parade dat 78,4% aan ten minste 1 chronische ziekte leed en 15% was gevallen in de 12 maanden voorafgaand aan de MOH-enquête. .

Een prospectieve cohortstudie van 63.257 lokale Chinezen uit Singapore toonde aan "een zeer sterke dosisafhankelijke relatie tussen de duur van diabetes en het risico op heupfracturen (P voor trend < 0,0001" en dat "preventie van vallen deel moet uitmaken van de behandeling van diabetes".

Een studieprofiel van 2847 acute presentaties in de A & E-afdeling van het Tan Tock Seng-ziekenhuis door de geriatrische populatie toonde aan dat "vallen" de meest voorkomende klacht was (13,9%).

Een huisartsenregister en een Britse studie toonden aan dat de prevalentie van B12-tekort ongeveer 10% is voor de leeftijd van 65-74 jaar. en oplopend tot 20% voor degenen> 75 jaar. oud.

Een cross-sectioneel onderzoek bij 203 poliklinische type 2-diabetespatiënten van een Amerikaanse eerstelijnskliniek toonde aan dat de prevalentie van B12-tekort 22% was, waarbij patiënten die metformine gebruikten een statistisch lager serum-B12-gehalte hadden (314,4 pmol/l versus 389,3 pmol/l). ; P=0,012).

Er wordt verondersteld dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen vitamine B12-tekort en vallen. B12-tekort kan neuropathie veroorzaken, wat op zijn beurt kan leiden tot verminderde balans en proprioceptie, amyotrofie en daaropvolgende sarcopenie die allemaal kunnen bijdragen aan vallen. Vitamine B12-tekort kan ook leiden tot depressie, de daaruit voortvloeiende psychomotorische retardatie en daaropvolgende vallen. Een laag vitamine B12-gehalte kan leiden tot een verhoogd homocysteïnegehalte in het serum en dit kan op zijn beurt leiden tot neuro-cardiovasculaire complicaties (bijv. cognitieve achteruitgang, beroerte) die vatbaar zijn voor vallen. Op moleculair niveau staat homocysteïne er ook om bekend dat het de structurele integriteit van collageen, elastine en proteoglycanen permanent afbreekt en aantast, waardoor het vatbaar wordt voor mechanische instabiliteit van het spier-skeletstelsel, osteoporose, vallen en breuken.

Afgezien van enkele casusrapporten zijn er tot op heden echter geen gepubliceerde onderzoeken die een verband leggen tussen vitamine B12-tekort en vallen.

De werkelijke mate/ernst van vitamine B12-tekort waardoor een patiënt het risico op vallen loopt, is niet bekend.

Het precieze mechanisme waarmee B12-tekort het risico op vallen zou kunnen verhogen, is ook niet bekend. Kennis van een dergelijk mechanisme zou een betere meting en daaropvolgende risicostratificatie van het valrisico mogelijk kunnen maken. Dit zou op zijn beurt kunnen helpen bij screening en preventieve behandeling voor valpreventie, vooral bij oudere diabetici. De onderzoekers postuleren dat vitamine B12-tekort het valrisico uitoefent door spierzwakte (sarcopenie) en door loop-, balans- en mobiliteitsstoornissen die objectief kunnen worden gemeten met behulp van dynamometrie en POMA-scores.

Zoals vermeld, wordt diabetes mellitus geassocieerd met zowel vitamine B12-tekorten als een verhoogd risico op vallen. De onderzoekers veronderstellen dat vitamine B12-tekort niet alleen wordt geassocieerd met, maar ook een oorzakelijke rol speelt bij het verhogen van het risico op vallen vanwege de hierboven beschreven biologische plausibiliteit.

Deze studie heeft tot doel te onderzoeken of er een verband bestaat tussen spierkracht en gang- en balansbeoordelingen (met behulp van de POMA-scores) en vitamine B12-serumspiegels bij oudere diabetici van Marine Parade Polyclinic. Zodra een correlatie kan worden aangetoond, kan een effectgrootte worden verkregen voor een klinische proef om te zien of vitamine B12-vervanging de spierkracht, het looppatroon en het evenwicht kan voorkomen, of beter nog, kan verbeteren, waardoor uiteindelijk het risico op vallen wordt verminderd.

Het secundaire doel is om de omvang van eventuele genderongelijkheid in een dergelijke associatie te onderzoeken.

Een verkennend doel van deze studie is het identificeren van potentiële voorspellende variabelen van vitamine B12- en folaatspiegels die zouden kunnen helpen de basis te vormen van toekomstige klinische voorspellende instrumenten voor respectievelijk vitamine B12- en folaatdeficiënties die zouden kunnen helpen bij het vinden van gevallen van vitaminetekorten in de eerste lijn. Vitamine D- en homocysteïnespiegels zullen ook op dezelfde manier worden onderzocht.

Als de hypothese juist is, zou dit van belang zijn voor de volksgezondheid en zou het de klinische praktijk voor diabetes kunnen veranderen. Zorgverleners zouden dan vitamine B12-tekorten beter kunnen identificeren, risicostratificeren, screenen en behandelen, vooral onder oudere diabetici, en zo de zware sociaal-economische last van vallen kosteneffectief verminderen.

Methodologie

Dit gebeurde in 2 fases. In januari 2012 werden 11 patiënten geworven met behulp van een studiebeurs. Dit leverde voorlopige gegevens op om de steekproefomvang voor de tweede fase (45 extra patiënten, zie hieronder) te kunnen berekenen en hiervoor een grotere subsidie ​​te verkrijgen. De wervingscriteria en onderzoeksmethodologie zijn voor beide hetzelfde, behalve de verandering in meetapparatuur voor de kracht van de knie-extensie en de toevoeging van een swaymeter om de balans te kwantificeren naast de POMA-score. Serumalbumine en totaal eiwit werden ook gemeten bij de 45 patiënten van de tweede fase.

De details en gegevens van patiënten werden anoniem gemaakt en geïdentificeerd door alfanumerieke codes.

Gegevens werden kruistabel gemaakt en geanalyseerd met behulp van versie 13 van STATA, een statistische software.

Serum vitamine B12-, foliumzuur-, homocysteïne- en 25-OH-vitamine D-spiegels werden getest en geanalyseerd als continue en als categorische variabelen (bijv. spierkrachtmetingen en POMA-scores) als afhankelijke variabelen. Fysieke metingen werden ook bestudeerd als continu (ei koppel of kg kracht, totale zwaai in mm afstand) of categorisch (bijv. tertielen van spierkracht, ordinale scores met hoog-gemiddeld-laag risico) variabelen. Correlatie werd gezocht met behulp van scatterplots, ANOVA en multivariabele regressiemethoden. Aangezien de onderzoekers een breed scala aan vitamine B12-spiegels verwachtten van normaal tot zeer laag in de diabetische oudere populatie, zou het dan ook mogelijk zijn om te vergelijken tussen deelnemers met en zonder vitamine B12-tekort, en patiënten met normale B12-spiegels zouden kunnen dienen als " interne controles".

Potentiële confounders & effectmodifiers (bijv. additieve of multiplicatieve interacties) werden bestudeerd via stratificatie en lineaire regressieanalyses.

Foliumzuur werd ook getest en bestudeerd omdat het veel van de biochemische routes van vitamine B12 deelt en als confounder kan dienen. Een teveel aan foliumzuur kan ook een B12-tekort maskeren.

Homocysteïne werd gebruikt als een marker voor biochemisch significante vitamine B12-deficiëntie, omdat bekend is dat B12-deficiëntie een aanzienlijk deel van zijn schadelijke effecten rechtstreeks via homocysteïne-mechanismen uitoefent.

Veel factoren die vatbaar zijn voor vitamine B12-tekort, zijn ook vatbaar voor vitamine D-tekort (bijv. vleesarme diëten, malabsorptie en ouderdom). Bovendien is vitamine D-tekort een bekende oorzaak van vallen bij ouderen door sarcopenie en spierzwakte. Serum 25-OH vitamine D wordt dus gemeten om het potentieel ervan als confounder of effectmodifier bij spierzwakte en slechte gangbalans te bestuderen.

Verminderde kracht van de onderste ledematen en grijpkracht worden in verband gebracht met kwetsbaarheid, vallen en invaliditeit. De Lafayette hand-held dynamometer die gebruik maakt van rugligging biedt een gevalideerde haalbare, goedkope en draagbare test van de quadriceps spierkracht voor gebruik bij gezonde ouderen in de klinische setting. Dit werd gebruikt in mijn pilot op 11 patiënten. De Lafayette Hand-held Dynamometer voor beenkracht, die een goedkopere en betrouwbare maat is voor knie-extensiekracht, wordt echter beperkt door de kracht van de tester. Dit kan de betrouwbaarheid van de resultaten van de beenkracht beïnvloeden, vooral wanneer een vrouwelijke verpleegster de hand gebruikt om de beenkracht van sterkere mannelijke deelnemers te testen. Het is aangetoond dat het Knee Strength Device en de Lord Sway Meter Setup geldige en betrouwbare metingen leveren die kunnen worden gebruikt voor het beoordelen van het risico op vallen en het evalueren van de effectiviteit van interventies en een reeks instellingen voor gezondheidszorg. Deze zijn ook gemakkelijk, goedkoop en betrouwbaar in gebruik en hebben de potentie om in de toekomst te worden gebruikt voor geriatrische gezondheidszorg in de lokale eerstelijnsgezondheidszorg.

De Jamar grijpkrachtdynamometer is betrouwbaar en uitgebreid gebruikt in onderzoeken naar grijpkracht en verhoogd valrisico.

Het Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)-scoresysteem is ook uitgebreid gebruikt en heeft aangetoond dat het stoornissen in het looppatroon en het evenwicht die tot een verhoogd valrisico leiden nauwkeurig kan beoordelen. De Timed-Up-and-Go (TUG)-test is opgenomen als onderdeel van de POMA-test.

Voor deze studie zijn de bovengenoemde meetinstrumenten verkozen boven andere methoden vanwege hun draagbaarheid, validatie, betrouwbaarheid, eenvoud in gebruik en potentieel voor praktische toekomstige klinische toepassing in de eerstelijnsgezondheidszorg, waar dagelijkse hoge patiëntbelastingen de norm zijn en snelle en betrouwbare tools voor risicostratificatie en -beoordeling zijn vereist.

Berekening van de steekproefomvang

Aangezien er in Singapore tot nu toe geen vergelijkbaar onderzoek was uitgevoerd dat de niveaus van vitamine B12 en foliumzuur in verband bracht met spierkracht, loop- en evenwichtsmetingen bij oudere mensen met diabetes mellitus. Om een ​​effectgrootte vast te stellen, toonde een voorlopige analyse van de eerste 11 patiënten dus aan dat een lager vitamine B12-gehalte geassocieerd was met een langere tijd om de TUG-test af te ronden met een Pearson-correlatie van 0,34. Met een type I-fout van 0,05 en een vermogen van 0,8 hadden in totaal 66 patiënten moeten worden gerekruteerd om dit niveau van correlatie te valideren. Er werd echter gekozen voor een steekproefomvang van 56 patiënten, als een redelijk aantal voor een pilootstudie. Dit aantal patiënten zou nog steeds significante resultaten opleveren bij een Pearson-correlatie van 0,37 of beter.

Zoals bij elk normaal lichamelijk onderzoek waarbij wordt gelopen, was er een klein theoretisch risico op vallen tijdens de POMA-beoordelingsprocedure. Dit werd geminimaliseerd door het onderzoek te stoppen als de patiënt onveilig werd geacht tijdens het lopen of als de patiënt weigerde verder te gaan met het onderzoek. Het risico op vallen werd verder geminimaliseerd door adequate aanwijzingen en instructies om te anticiperen op manoeuvres, en voldoende repetities en demonstraties. Een veiligheidsgordel werd gebruikt voor een betere beschermende grip van een patiënt in het geval van een dreigende val of instabiliteit.

Het testen van de spierkracht, met name van de onderste ledematen, kan overbelasting veroorzaken als de patiënt zich te veel inspant. Naast de juiste briefing, warming-ups, proefritten en demonstraties, werd extra aandacht besteed aan het toepassen van een isometrische "Make"-test (in tegenstelling tot een "Break"-test) om de kracht van de patiënt te testen, aangezien het minder waarschijnlijk was dat spierspanning veroorzaken. Bij een "Make"-test oefent de patiënt een maximale kracht uit die isometrisch wordt beperkt door zijn/haar eigen comfort- en pijndrempels. Een "breek"-test omvat het volledig strekken en vergrendelen van een ledemaat (bijv. de knie in volledige extensie) en het met geweld overwinnen en buigen van het ledemaat door de beoordelaar.

Patiënten werden aangemoedigd om niet nuchter te zijn bij rekrutering. Als ze nuchter zijn, wordt ze geadviseerd om te eten en dan 1 uur na de maaltijd terug te komen.