Estudio de la Asociación de la Fuerza Muscular, el Equilibrio y Otros Factores con los Niveles de Vitaminas en Ancianos Diabéticos

Singapur es una nación que envejece rápidamente. Una encuesta nacional de personas mayores en 2005 proyectó que la prevalencia de personas >65 años. en Singapur aumentará del 7,3% en 2000 al 18,7% en 2030. Además, el 7,1 % de los adultos de 65 a 74 años dependían al menos de ayudas para caminar para moverse y esta prevalencia aumentó al 22,3 % (17,5 % para hombres y 26 % para mujeres) para adultos de 75 años o más.

La prevalencia de diabetes mellitus es muy alta entre los ancianos en Singapur. La Encuesta Nacional de Salud de 2010 mostró que casi 1 de cada 3 (29,1%) de nuestros adultos mayores de 60 a 69 años tiene Diabetes mellitus.

En Marine Parade Polyclinic en 2007, el 36,3% (es decir, más de 1/3) de nuestros pacientes tenían 65 años. o mayor. Además, un estudio reciente (2011) del Ministerio de Salud (MINSA) sobre 2.600 ancianos residentes en la comunidad de Marine Parade mostró que el 78,4 % sufre al menos 1 enfermedad crónica y el 15 % había sufrido una caída en los 12 meses previos a la Encuesta del MOH .

Un estudio de cohorte prospectivo de 63.257 chinos locales de Singapur mostró "una relación dependiente de la dosis muy fuerte entre la duración de la diabetes y el riesgo de fractura de cadera (P para la tendencia < 0,0001" y que "la prevención de las caídas debería ser parte del control de la diabetes".

Un perfil de estudio de 2847 presentaciones agudas en el Departamento de A & E del Hospital Tan Tock Seng por parte de la población geriátrica mostró que las "caídas" fueron la queja de presentación más común (13,9%).

Un estudio de registro de práctica general y basado en el Reino Unido mostró que la prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 es de aproximadamente el 10% para las edades de 65 a 74 años. y aumentando al 20% para aquellos > 75 años. de edad.

Un estudio transversal en 203 pacientes ambulatorios con diabetes tipo 2 de una clínica de atención primaria estadounidense mostró que la prevalencia de la deficiencia de B12 era del 22 %, y los pacientes que tomaban metformina tenían un nivel de B12 sérico estadísticamente más bajo (314,4 pmol/l frente a 389,3 pmol/l ; p=0,012).

Se plantea la hipótesis de un vínculo causal entre la deficiencia de vitamina B12 y las caídas. La deficiencia de vitamina B12 puede causar neuropatía, lo que a su vez puede provocar problemas de equilibrio y propiocepción, amiotrofia y posterior sarcopenia que pueden contribuir a las caídas. La deficiencia de vitamina B12 también puede provocar depresión, el consiguiente retraso psicomotor y caídas posteriores. Un nivel bajo de vitamina B12 puede provocar un aumento de la homocisteína sérica y esto, a su vez, podría provocar complicaciones neurocardiovasculares (p. deterioro cognitivo, accidente cerebrovascular) que predisponen a las caídas. A nivel molecular, también se sabe que la homocisteína degrada y deteriora permanentemente la integridad estructural del colágeno, la elastina y los proteoglicanos, lo que predispone a la inestabilidad mecánica músculo-esquelética, osteoporosis, caídas y fracturas.

Sin embargo, aparte de algunos informes de casos, no hay estudios publicados hasta la fecha que vinculen la deficiencia de vitamina B12 con las caídas.

Se desconoce el grado/gravedad real de la deficiencia de vitamina B12 que podría poner a un paciente en riesgo de caídas.

Tampoco se conoce el mecanismo preciso por el cual la deficiencia de B12 podría aumentar el riesgo de caídas. El conocimiento de dicho mecanismo podría permitir una mejor medición y la subsiguiente estratificación del riesgo de caídas. Esto, a su vez, podría ayudar a guiar en la detección y el tratamiento preventivo para la prevención de caídas, especialmente en diabéticos de edad avanzada. Los investigadores I postulan que la deficiencia de vitamina B12 ejerce su riesgo de caída a través de la debilidad muscular (sarcopenia) y a través del deterioro de la marcha, el equilibrio y la movilidad que se puede medir objetivamente mediante dinamometría y puntuación POMA.

Como se mencionó, la diabetes mellitus se asocia con deficiencias de vitamina B12 y un mayor riesgo de caídas. Los investigadores postulan que la deficiencia de vitamina B12 no solo está asociada, sino que también tiene un papel causal en el aumento del riesgo de caídas debido a su plausibilidad biológica descrita anteriormente.

Este estudio tiene como objetivo investigar si existe una asociación entre las evaluaciones de la fuerza muscular y la marcha y el equilibrio (utilizando las puntuaciones POMA) con los niveles séricos de vitamina B12 en diabéticos ancianos del policlínico Marine Parade. Una vez que se puede mostrar una correlación, se puede obtener un tamaño del efecto para un ensayo clínico para ver si el reemplazo de vitamina B12 podría prevenir, o mejor aún, mejorar la fuerza muscular, la marcha y el equilibrio, reduciendo así en última instancia el riesgo de caídas.

El objetivo secundario es investigar la magnitud de cualquier disparidad de género en dicha asociación.

Un objetivo exploratorio de este estudio es identificar posibles variables predictoras de los niveles de vitamina B12 y folato que podrían ayudar a formar la base de futuras herramientas clínicas de predicción para las deficiencias de vitamina B12 y folato, respectivamente, que podrían ayudar a encontrar casos de deficiencias vitamínicas en la atención primaria. Los niveles de vitamina D y homocisteína también se explorarán de manera similar.

Si la hipótesis es correcta, esto sería de importancia para la salud pública y podría cambiar la práctica clínica diabética. Los proveedores de atención médica podrían entonces identificar, estratificar el riesgo, detectar y tratar mejor las deficiencias de vitamina B12, especialmente entre los diabéticos de edad avanzada y, al hacerlo, reducir la pesada carga socioeconómica de las caídas de manera rentable.

Metodología

Esto se hizo en 2 fases. En enero de 2012, se reclutaron 11 pacientes mediante el estipendio de una beca. Esto proporcionó datos provisionales para permitir el cálculo del tamaño de la muestra para la segunda fase (45 pacientes adicionales, ver más abajo) y obtener una subvención mayor para hacerlo. Los criterios de reclutamiento y la metodología de estudio son los mismos para ambos excepto por el cambio en el equipo de medición de fuerza de extensión de rodilla y la adición de un vaivén para cuantificar el equilibrio además de la puntuación POMA. También se midió la albúmina sérica y la proteína total en los 45 pacientes de la segunda fase.

Los detalles y datos de los pacientes se anonimizaron e identificaron mediante códigos alfanuméricos.

Los datos se tabularon de forma cruzada y se analizaron utilizando la versión 13 de STATA, un software estadístico.

Los niveles séricos de vitamina B12, folato, homocisteína y 25-OH-vitamina D se probaron y analizaron como variables continuas y categóricas (por ejemplo, como terciles y cuartiles) con las mediciones físicas (es decir, medidas de fuerza muscular y puntajes POMA) como variables dependientes. Las mediciones físicas también se estudiaron como continuas (torque de huevo o fuerza en kg, oscilación total en mm de distancia) o categóricas (p. terciles de fuerza muscular, puntajes ordinales de alto-medio-bajo riesgo) variables. La correlación se buscó utilizando diagramas de dispersión, ANOVA y métodos de regresión multivariable. Dado que los investigadores anticiparon una amplia gama de niveles de vitamina B12, desde normales hasta niveles muy bajos en la población diabética de edad avanzada, también sería posible comparar entre participantes con y sin deficiencia de vitamina B12, y los pacientes con niveles normales de vitamina B12 podrían servir como " controles internos".

Posibles factores de confusión y modificadores de efectos (p. Interacciones aditivas o multiplicativas) se estudiaron a través de análisis de estratificación y regresión lineal.

El folato también se probó y estudió porque comparte muchas de las vías bioquímicas de la vitamina B12 y podría servir como factor de confusión. Los excesos de folato también pueden enmascarar la deficiencia de vitamina B12.

La homocisteína se utilizó como marcador de la deficiencia bioquímicamente significativa de vitamina B12 porque se sabe que la deficiencia de vitamina B12 ejerce una parte significativa de sus efectos nocivos directamente a través de los mecanismos de la homocisteína.

Muchos factores que predisponen a la deficiencia de vitamina B12 también predisponen a la deficiencia de vitamina D (p. dietas deficientes en carne, malabsorción y vejez). Además, la deficiencia de vitamina D es una causa conocida de caídas en los ancianos por sarcopenia y debilidad muscular. Por lo tanto, se mide la 25-OH vitamina D sérica para estudiar su potencial como factor de confusión o modificador del efecto en la debilidad muscular y el equilibrio de la marcha deficiente.

La fuerza reducida de las extremidades inferiores y la fuerza de agarre están asociadas con fragilidad, caídas y discapacidad. El dinamómetro portátil de Lafayette que utiliza una posición supina ofrece una prueba validada factible, económica y portátil de la fuerza del músculo cuádriceps para su uso en personas mayores sanas en el entorno clínico. Esto se usó en mi piloto en 11 pacientes. Sin embargo, el dinamómetro portátil de Lafayette para medir la fuerza de las piernas, que es una medida más económica y confiable para medir la fuerza de la extensión de la rodilla, está limitado por la fuerza del evaluador. Esto podría afectar la confiabilidad de los resultados de la fuerza de las piernas, especialmente cuando una enfermera usa la mano para probar la fuerza de las piernas de participantes masculinos más fuertes. Se ha demostrado que el dispositivo de fuerza de la rodilla y la configuración del medidor Lord Sway proporcionan mediciones válidas y confiables que se pueden usar para evaluar el riesgo de caídas y la evaluación de la efectividad de las intervenciones y una variedad de entornos de atención médica. Estos también son fáciles, baratos y confiables de usar y tienen el potencial adicional de ser utilizados para la provisión de atención médica geriátrica en el entorno local de atención primaria de la salud en el futuro.

El dinamómetro de fuerza de agarre de Jamar se ha utilizado de manera confiable y extensa en estudios de fuerza de agarre y aumento del riesgo de caídas.

El sistema de puntuación Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) también se ha utilizado ampliamente y se ha demostrado que evalúa con precisión las deficiencias en la marcha y el equilibrio que conducen a un mayor riesgo de caídas. La prueba Timed-Up-and-Go (TUG) se incorpora como un componente de la prueba POMA.

Para este estudio, las herramientas de medición antes mencionadas se eligen sobre otros métodos debido a su portabilidad, validación, confiabilidad, simplicidad de uso y potencial para una futura aplicación clínica práctica en el entorno de atención primaria de salud, donde la carga diaria de pacientes es la norma y se requieren herramientas de evaluación y estratificación de riesgos rápidas y confiables.

Cálculo del tamaño de la muestra

Como hasta ahora no había ningún estudio similar que asociara los niveles de vitamina B12 y folato con la fuerza muscular, la marcha y las medidas de equilibrio en personas mayores con diabetes mellitus en Singapur. Por lo tanto, para determinar el tamaño del efecto, el análisis provisional de los primeros 11 pacientes mostró que un nivel más bajo de vitamina B12 se asoció con un mayor tiempo para completar la prueba TUG con una correlación de Pearson de 0,34. Con un error de tipo I de 0,05 y una potencia de 0,8, deberían haberse reclutado un total de 66 pacientes para validar este nivel de correlación. Sin embargo, se eligió un tamaño de muestra de 56 pacientes, como un número razonable para un estudio piloto. Este número de pacientes aún produciría resultados significativos con una correlación de Pearson de 0,37 o mejor.

Como en cualquier examen físico normal que implique caminar, hubo un pequeño riesgo teórico de caídas durante el procedimiento de evaluación de POMA. Esto se minimizaba deteniendo el estudio si se consideraba que el paciente no estaba seguro al caminar o si el paciente se negaba a continuar con el estudio. El riesgo de caídas se minimizó aún más con indicaciones e instrucciones adecuadas para anticipar las maniobras, y ensayos y demostraciones adecuados. Se usó un cinturón de seguridad para caminar para aumentar el agarre protector de un paciente en caso de una caída inminente o inestabilidad.

La prueba de fuerza muscular, especialmente de las extremidades inferiores, podría causar tensión si el paciente se esfuerza demasiado. Además de la sesión informativa adecuada, los calentamientos, las carreras de prueba y la demostración, se tuvo cuidado adicional al adoptar una prueba isométrica de "hacer" (en lugar de una prueba de "romper") para evaluar la fuerza de los pacientes, ya que era menos probable que causar tensión muscular. Una prueba de "hacer" es donde el paciente ejerce una fuerza máxima isométricamente limitada por sus propios umbrales de comodidad y dolor. Una prueba de "rotura" implica la extensión completa y el bloqueo de una extremidad (p. ej., la rodilla en extensión completa) y el evaluador vence y flexiona la extremidad por la fuerza.

Se animó a los pacientes a no estar en ayunas en el momento del reclutamiento. Si están en ayunas, se les recomendaría que comieran y luego regresaran 1 hora después de la comida.