Studie über die Assoziation von Muskelkraft, Gleichgewicht und anderen Faktoren mit dem Vitaminspiegel bei älteren Diabetikern

Singapur ist eine schnell alternde Nation. Eine nationale Umfrage unter Senioren im Jahr 2005 prognostizierte, dass die Prävalenz von Personen > 65 Jahre. in Singapur wird von 7,3 % im Jahr 2000 auf 18,7 % im Jahr 2030 steigen. Darüber hinaus waren 7,1 % der Erwachsenen zwischen 65 und 74 Jahren für ihre Mobilität zumindest auf Gehhilfen angewiesen, und diese Prävalenz stieg auf 22,3 % (17,5 % für Männer und 26 % für Frauen) für Erwachsene ab 75 Jahren.

Die Prävalenz von Diabetes mellitus ist bei älteren Menschen in Singapur sehr hoch. Die National Health Survey im Jahr 2010 zeigte, dass fast 1 von 3 (29,1 %) unserer älteren Menschen im Alter von 60 bis 69 Jahren an Diabetes mellitus leiden.

In der Marine Parade Poliklinik waren 2007 36,3 % (d. h. mehr als 1/3) unserer Patienten 65 Jahre alt. oder älter. Darüber hinaus zeigte eine kürzlich (2011) durchgeführte Studie des Gesundheitsministeriums (MOH) an 2.600 in der Gemeinschaft lebenden älteren Menschen in der Marine Parade, dass 78,4 % in den 12 Monaten vor der MOH-Umfrage an mindestens einer chronischen Krankheit litten und 15 % gestürzt waren .

Eine prospektive Kohortenstudie mit 63.257 in Singapur ansässigen Chinesen zeigte „eine sehr starke dosisabhängige Beziehung zwischen der Diabetesdauer und dem Risiko einer Hüftfraktur (P für Trend < 0,0001) und dass „Sturzprävention Teil der Behandlung von Diabetes sein sollte“.

Ein Studienprofil von 2847 akuten Präsentationen im Tan Tock Seng Hospital A & E Dept. von der geriatrischen Bevölkerung zeigte, dass „Stürze“ die am häufigsten auftretenden Beschwerden waren (13,9 %).

Eine allgemeinärztliche und in Großbritannien durchgeführte Studie zeigte, dass die Prävalenz von B12-Mangel bei den 65- bis 74-Jährigen bei etwa 10 % liegt. und steigend auf 20 % für Personen > 75 Jahre. des Alters.

Eine Querschnittsstudie an 203 ambulanten Typ-2-Diabetikern einer amerikanischen Primärversorgungsklinik zeigte eine Prävalenz von B12-Mangel von 22 %, wobei Patienten, die Metformin einnahmen, einen statistisch niedrigeren Serum-B12-Spiegel aufwiesen (314,4 pmol/l gegenüber 389,3 pmol/l ; P=0,012).

Ein kausaler Zusammenhang zwischen Vitamin-B12-Mangel und Stürzen wird vermutet. B12-Mangel kann eine Neuropathie verursachen, die wiederum zu einer Beeinträchtigung des Gleichgewichts und der Propriozeption, Muskelschwund und anschließender Sarkopenie führen kann, die alle zu Stürzen beitragen können. Vitamin-B12-Mangel kann auch zu Depressionen, daraus resultierender psychomotorischer Retardierung und nachfolgenden Stürzen führen. Niedriges Vitamin B12 kann zu erhöhtem Homocystein im Serum führen, was wiederum zu neurokardiovaskulären Komplikationen führen kann (z. kognitiver Verfall, Schlaganfall), die zu Stürzen prädisponieren. Auf molekularer Ebene ist Homocystein auch dafür bekannt, dass es die strukturelle Integrität von Kollagen, Elastin und Proteoglykanen dauerhaft abbaut und beeinträchtigt, wodurch es zu mechanischer Instabilität des Muskel-Skeletts, Osteoporose, Stürzen und Brüchen prädisponiert.

Abgesehen von einigen Fallberichten gibt es jedoch bisher keine veröffentlichten Studien, die einen Vitamin-B12-Mangel mit Stürzen in Verbindung bringen.

Der tatsächliche Grad/Schweregrad eines Vitamin-B12-Mangels, der einen Patienten einem Sturzrisiko aussetzen könnte, ist nicht bekannt.

Auch der genaue Mechanismus, mit dem B12-Mangel das Sturzrisiko erhöhen könnte, ist nicht bekannt. Die Kenntnis eines solchen Mechanismus könnte eine bessere Messung und nachfolgende Risikostratifizierung des Sturzrisikos ermöglichen. Dies wiederum könnte als Leitfaden für das Screening und die vorbeugende Behandlung zur Sturzprävention, insbesondere bei älteren Diabetikern, dienen. Die Forscher I postulieren, dass ein Vitamin-B12-Mangel sein Sturzrisiko durch Muskelschwäche (Sarkopenie) und durch Gang-, Gleichgewichts- und Mobilitätsstörungen ausübt, die objektiv mit Dynamometrie und POMA-Scoring gemessen werden können.

Wie bereits erwähnt, ist Diabetes mellitus sowohl mit Vitamin-B12-Mangel als auch mit einem erhöhten Sturzrisiko verbunden. Die Forscher postulieren, dass ein Vitamin-B12-Mangel aufgrund seiner oben skizzierten biologischen Plausibilität nicht nur mit der Erhöhung des Sturzrisikos assoziiert ist, sondern auch eine ursächliche Rolle bei der Erhöhung des Sturzrisikos spielt.

Diese Studie zielt darauf ab, zu untersuchen, ob es einen Zusammenhang zwischen Muskelkraft und Gang- und Gleichgewichtsbewertungen (unter Verwendung der POMA-Scores) mit dem Serum-Vitamin-B12-Spiegel bei älteren Diabetikern der Marine Parade Policlinic gibt. Sobald eine Korrelation gezeigt werden kann, kann eine Effektgröße für eine klinische Studie erhalten werden, um zu sehen, ob eine Vitamin-B12-Ergänzung Muskelkraft, Gang und Gleichgewicht verhindern oder besser noch verbessern könnte, wodurch letztendlich das Sturzrisiko verringert wird.

Das sekundäre Ziel besteht darin, das Ausmaß etwaiger geschlechtsspezifischer Ungleichheiten in einer solchen Assoziation zu untersuchen.

Ein exploratives Ziel dieser Studie ist es, potenzielle Prädiktorvariablen für Vitamin-B12- und Folatspiegel zu identifizieren, die dazu beitragen könnten, die Grundlage zukünftiger klinischer Vorhersageinstrumente für Vitamin-B12- bzw. Folatmangel zu bilden, die bei der Fallfindung von Vitaminmangel in der Primärversorgung helfen könnten. Vitamin-D- und Homocysteinspiegel werden ebenfalls in ähnlicher Weise untersucht.

Wenn die Hypothese richtig ist, wäre dies von Bedeutung für die öffentliche Gesundheit und könnte die klinische Praxis bei Diabetes verändern. Gesundheitsdienstleister könnten dann insbesondere bei älteren Diabetikern einen Vitamin-B12-Mangel besser identifizieren, risikostratifizieren, untersuchen und behandeln und dadurch die schwere sozioökonomische Belastung durch Stürze kostengünstig reduzieren.

Methodik

Dies geschah in 2 Phasen. Im Januar 2012 wurden 11 Patienten mit einem Stipendium rekrutiert. Dies lieferte vorläufige Daten, um die Berechnung des Stichprobenumfangs für die zweite Phase (zusätzliche 45 Patienten, siehe unten) zu ermöglichen und eine größere Förderung dafür zu erhalten. Die Rekrutierungskriterien und die Studienmethodik waren für beide gleich, mit Ausnahme der Änderung der Geräte zur Messung der Kniestreckungsstärke und der Hinzufügung eines Schwankungsmessers zur Quantifizierung des Gleichgewichts zusätzlich zum POMA-Score. Bei den 45 Patienten der zweiten Phase wurden auch Serumalbumin und Gesamtprotein gemessen.

Die Details und Daten der Patienten wurden anonymisiert und durch alphanumerische Codes identifiziert.

Die Daten wurden kreuztabelliert und unter Verwendung von Version 13 von STATA, einer statistischen Software, analysiert.

Serum-Vitamin-B12-, Folat-, Homocystein- und 25-OH-Vitamin-D-Spiegel wurden getestet und als kontinuierliche und als kategorische Variablen (z. B. als Tertile und Quartile) mit den physikalischen Messungen (d. h. Muskelkraftmaße und POMA-Scores) als abhängige Variablen. Physikalische Messungen wurden auch als kontinuierlich (z. B. Drehmoment oder Kg-Kraft, Gesamtschwankung in mm Abstand) oder kategorisch (z. B. Tertile der Muskelkraft, Ordinalwerte mit hohem, mittlerem und niedrigem Risiko) Variablen. Die Korrelation wurde unter Verwendung von Scatterplots, ANOVA und multivariablen Regressionsmethoden gesucht. Da die Forscher ein breites Spektrum an Vitamin B12-Spiegeln von normal bis sehr niedrig in der diabetischen älteren Bevölkerung erwarteten, wäre es dann auch möglich, Teilnehmer mit und ohne Vitamin B12-Mangel zu vergleichen, und Patienten mit normalen B12-Spiegeln könnten als „ interne Kontrollen".

Potenzielle Confounder & Effektmodifikatoren (z.B. additive oder multiplikative Interaktionen) wurden über Stratifizierung und lineare Regressionsanalysen untersucht.

Folat wurde ebenfalls getestet und untersucht, da es viele der biochemischen Signalwege von Vitamin B12 teilt und als Störfaktor dienen könnte. Überschüssiges Folat kann auch einen B12-Mangel verschleiern.

Homocystein wurde als Marker für einen biochemisch signifikanten Vitamin-B12-Mangel verwendet, da bekannt ist, dass ein B12-Mangel einen erheblichen Teil seiner schädlichen Wirkungen direkt über Homocystein-Mechanismen ausübt.

Viele Faktoren, die zu einem Vitamin-B12-Mangel führen, prädisponieren auch zu einem Vitamin-D-Mangel (z. fleischarme Ernährung, Malabsorption und Alter). Darüber hinaus ist Vitamin-D-Mangel eine bekannte Ursache für Stürze bei älteren Menschen durch Sarkopenie und Muskelschwäche. Serum-25-OH-Vitamin D wird daher gemessen, um sein Potenzial als Confounder oder Effektmodifikator bei Muskelschwäche und schlechter Gangbalance zu untersuchen.

Eine verringerte Kraft der unteren Gliedmaßen und Greifkraft sind mit Gebrechlichkeit, Stürzen und Behinderungen verbunden. Das tragbare Lafayette-Dynamometer mit Rückenlage bietet einen validierten, praktikablen, kostengünstigen und tragbaren Test der Quadrizeps-Muskelkraft zur Verwendung bei gesunden älteren Menschen im klinischen Umfeld. Dies wurde in meinem Pilotprojekt bei 11 Patienten verwendet. Das Lafayette-Handdynamometer für die Beinkraft, das ein billigeres und zuverlässiges Maß für die Kraft der Kniestreckung ist, ist jedoch durch die Kraft des Testers begrenzt. Dies könnte die Zuverlässigkeit der Ergebnisse der Beinkraft beeinträchtigen, insbesondere wenn eine weibliche Krankenschwester die Hand verwendet, um die Beinkraft kräftigerer männlicher Teilnehmer zu testen. Es hat sich gezeigt, dass das Knee Strength Device und das Lord Sway Meter Setup gültige und zuverlässige Messungen liefern, die zur Bewertung des Sturzrisikos und zur Bewertung der Wirksamkeit von Interventionen und einer Reihe von Gesundheitsversorgungseinstellungen verwendet werden können. Diese sind außerdem einfach, kostengünstig und zuverlässig in der Anwendung und haben das zusätzliche Potenzial, in Zukunft für die geriatrische Gesundheitsversorgung in der lokalen primären Gesundheitsversorgung eingesetzt zu werden.

Das Jamar Grip Strength Dynamometer wurde zuverlässig und ausgiebig in Studien zur Griffstärke und zum erhöhten Sturzrisiko eingesetzt.

Das POMA-Bewertungssystem (Performance Oriented Mobility Assessment) von Tinetti wurde ebenfalls ausgiebig eingesetzt und hat gezeigt, dass es Beeinträchtigungen des Gangs und des Gleichgewichts, die zu einem erhöhten Sturzrisiko führen, genau bewertet. Der Timed-Up-and-Go (TUG)-Test ist als Bestandteil des POMA-Tests integriert.

Für diese Studie wurden die oben genannten Messinstrumente aufgrund ihrer Portabilität, Validierung, Zuverlässigkeit, Einfachheit der Anwendung und ihres Potenzials für eine praktische zukünftige klinische Anwendung in der primären Gesundheitsversorgung, wo täglich hohe Patientenbelastungen die Norm sind, gegenüber anderen Methoden ausgewählt schnelle und zuverlässige Instrumente zur Risikostratifizierung und -bewertung sind erforderlich.

Berechnung der Stichprobengröße

Da es bisher keine ähnliche Studie gab, die den Vitamin-B12- und Folatspiegel mit Muskelkraft, Gang- und Gleichgewichtsmessungen bei älteren Menschen mit Diabetes mellitus in Singapur in Verbindung brachte. Um eine Effektgröße zu ermitteln, zeigte eine vorläufige Analyse der ersten 11 Patienten, dass ein niedrigerer Vitamin-B12-Spiegel mit einer längeren Zeit zur Durchführung des TUG-Tests mit einer Pearson-Korrelation von 0,34 assoziiert war. Bei einem Typ-I-Fehler von 0,05 und einer Power von 0,8 hätten insgesamt 66 Patienten rekrutiert werden müssen, um dieses Korrelationsniveau zu validieren. Allerdings wurde eine Stichprobengröße von 56 Patienten als angemessene Zahl für eine Pilotstudie gewählt. Diese Anzahl von Patienten würde bei einer Pearson-Korrelation von 0,37 oder besser immer noch signifikante Ergebnisse liefern.

Wie bei jeder normalen körperlichen Untersuchung, die das Gehen beinhaltet, bestand während des POMA-Bewertungsverfahrens ein geringes theoretisches Sturzrisiko. Dies wurde minimiert, indem die Studie abgebrochen wurde, wenn der Patient als unsicher beim Gehen eingestuft wurde oder der Patient sich weigerte, mit der Studie fortzufahren. Das Sturzrisiko wurde durch angemessene Aufforderungen und Anweisungen zur Antizipation von Manövern sowie durch angemessene Proben und Demonstrationen weiter minimiert. Ein Sicherheitsgehgurt wurde verwendet, um einen Patienten im Fall eines drohenden Sturzes oder einer Instabilität besser schützend festhalten zu können.

Das Testen der Muskelkraft, insbesondere der unteren Gliedmaßen, kann bei Überanstrengung des Patienten zu einer Überanstrengung führen. Zusätzlich zu den richtigen Anweisungen, Aufwärmübungen, Probeläufen und Demonstrationen wurde zusätzlich darauf geachtet, dass ein isometrischer „Make“-Test (im Gegensatz zu einem „Break“-Test) eingeführt wurde, um die Kraft der Patienten zu testen, da dies weniger wahrscheinlich war Muskelverspannungen verursachen. Bei einem „Make“-Test übt der Patient eine maximale Kraft aus, die isometrisch durch seine eigenen Komfort- und Schmerzschwellen begrenzt ist. Ein "Bruch"-Test beinhaltet die vollständige Streckung und Blockierung einer Extremität (z. B. das Knie in voller Streckung) und das gewaltsame Überwinden und Beugen der Extremität durch den Prüfer.

Die Patienten wurden ermutigt, bei der Rekrutierung nicht nüchtern zu sein. Wenn sie sich in einem nüchternen Zustand befinden, wird ihnen geraten, eine Mahlzeit einzunehmen und dann 1 Stunde nach der Mahlzeit zurückzukehren.