Изучение связи мышечной силы, баланса и других факторов с уровнем витаминов у пожилых диабетиков

Сингапур – быстро стареющая нация. Национальное обследование пожилых людей в 2005 г. показало, что распространенность лиц старше 65 лет. в Сингапуре вырастет с 7,3% в 2000 г. до 18,7% в 2030 г. Более того, 7,1% взрослых в возрасте от 65 до 74 лет как минимум зависели от вспомогательных средств передвижения для передвижения, и эта распространенность увеличилась до 22,3% (17,5% для мужчин и 26% для женщин) для взрослых в возрасте 75 лет и старше.

Распространенность сахарного диабета среди пожилых людей в Сингапуре очень высока. Национальное обследование состояния здоровья в 2010 году показало, что почти каждый третий (29,1%) наших пожилых людей в возрасте 60-69 лет страдает сахарным диабетом.

В поликлинике «Морской парад» в 2007 г. 36,3% (т.е. более 1/3) наших пациентов были в возрасте 65 лет. или старше. Кроме того, недавнее (2011 г.) исследование, проведенное Министерством здравоохранения (МЗ) среди 2600 пожилых людей, проживающих в сообществах в Marine Parade, показало, что 78,4% страдают как минимум 1 хроническим заболеванием, а 15% упали в течение 12 месяцев, предшествовавших опросу Минздрава. .

Проспективное когортное исследование 63 257 местных китайцев в Сингапуре показало «очень сильную дозозависимую связь между длительностью диабета и риском перелома шейки бедра (P для тренда <0,0001» и что «профилактика падений должна быть частью лечения диабета»).

Профиль исследования 2847 острых проявлений в отделении A & E больницы Тан Ток Сенг у гериатрического населения показал, что «падения» были наиболее распространенной жалобой (13,9%).

Регистр общей практики и исследование, проведенное в Великобритании, показало, что распространенность дефицита B12 составляет примерно 10% в возрасте 65–74 лет. и повышается до 20% для лиц старше 75 лет. возраста.

Поперечное исследование 203 амбулаторных пациентов с диабетом 2 типа в Американской клинике первичной медицинской помощи показало, что распространенность дефицита B12 составляет 22%, при этом у пациентов, принимавших метформин, был статистически более низкий уровень B12 в сыворотке крови (314,4 пмоль/л против 389,3 пмоль/л). ; Р=0,012).

Выдвинута гипотеза о причинно-следственной связи между дефицитом витамина В12 и падениями. Дефицит B12 может вызвать невропатию, которая, в свою очередь, может привести к нарушению равновесия и проприоцепции, амиотрофии и последующей саркопении, которые могут способствовать падениям. Дефицит витамина B12 также может привести к депрессии, последующей задержке психомоторного развития и последующим падениям. Низкий уровень витамина B12 может привести к повышению уровня гомоцистеина в сыворотке крови, что, в свою очередь, может привести к нейро-сердечно-сосудистым осложнениям (например, снижение когнитивных функций, инсульт), которые предрасполагают к падениям. Известно также, что на молекулярном уровне гомоцистеин постоянно разрушает и нарушает структурную целостность коллагена, эластина и протеогликанов, тем самым предрасполагая к механической нестабильности скелетно-мышечной системы, остеопорозу, падениям и переломам.

Однако, за исключением нескольких сообщений о случаях, на сегодняшний день нет опубликованных исследований, связывающих дефицит витамина B12 с падениями.

Фактическая степень / тяжесть дефицита витамина B12, который может подвергнуть пациента риску падений, неизвестна.

Точный механизм, с помощью которого дефицит B12 может увеличить риск падений, также неизвестен. Знание такого механизма могло бы обеспечить более точное измерение и последующую стратификацию риска падения. Это, в свою очередь, может помочь в проведении скрининга и превентивного лечения для предотвращения падений, особенно у пожилых диабетиков. Исследователи постулируют, что дефицит витамина B12 увеличивает риск падения из-за мышечной слабости (саркопении) и нарушений походки, равновесия и подвижности, которые можно объективно измерить с помощью динамометрии и шкалы POMA.

Как уже упоминалось, сахарный диабет связан как с дефицитом витамина B12, так и с повышенным риском падений. Исследователи постулируют, что дефицит витамина B12 не только связан, но и играет причинную роль в увеличении риска падений из-за его биологической правдоподобности, изложенной выше.

Это исследование направлено на изучение того, существует ли связь между мышечной силой, оценкой походки и равновесия (с использованием шкалы POMA) и уровнями витамина B12 в сыворотке у пожилых диабетиков из поликлиники Marine Parade. Как только корреляция может быть показана, можно получить величину эффекта для клинического испытания, чтобы увидеть, может ли замена витамина B12 предотвратить или, что еще лучше, улучшить мышечную силу, походку и равновесие, что в конечном итоге снижает риск падений.

Вторичная цель состоит в том, чтобы исследовать величину любого гендерного неравенства в такой ассоциации.

Исследовательская цель этого исследования состоит в том, чтобы определить потенциальные прогностические переменные уровней витамина B12 и фолиевой кислоты, которые могли бы помочь сформировать основу будущих клинических прогностических инструментов для дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты, соответственно, которые могли бы помочь выявить случаи дефицита витаминов в первичной медико-санитарной помощи. Аналогичным образом будут исследованы уровни витамина D и гомоцистеина.

Если гипотеза верна, это будет иметь значение для общественного здравоохранения и может изменить клиническую практику диабета. Медицинские работники могли бы тогда лучше выявлять, стратифицировать риски, проводить скрининг и лечение дефицита витамина B12, особенно среди пожилых диабетиков, и при этом экономически эффективно снижать тяжелое социально-экономическое бремя падений.

Методология

Это было сделано в 2 этапа. В январе 2012 года 11 пациентов были набраны с использованием стипендии. Это предоставило предварительные данные, позволяющие рассчитать размер выборки для второй фазы (дополнительно 45 пациентов, см. ниже) и получить для этого больший грант. Критерии набора и методология исследования одинаковы для обоих, за исключением изменения оборудования для измерения силы разгибания колена и добавления измерителя колебаний для количественной оценки баланса в дополнение к баллу POMA. Сывороточный альбумин и общий белок также измеряли у 45 пациентов второго этапа.

Детали и данные пациентов были обезличены и идентифицированы буквенно-цифровыми кодами.

Данные были объединены в таблицы и проанализированы с использованием статистического программного обеспечения STATA версии 13.

Уровни сывороточного витамина B12, фолиевой кислоты, гомоцистеина и 25-OH-витамина D были проверены и проанализированы как непрерывные и как категориальные переменные (например, как тертили и квартили) с физическими измерениями (т. показатели мышечной силы и баллы POMA) в качестве зависимых переменных. Физические измерения также изучались как непрерывные (крутящий момент яйца или сила в кг, общее колебание в миллиметрах) или категориальные (например, tertiles мышечной силы, высокие-средние-низкие порядковые баллы) переменные. Корреляцию искали с использованием диаграмм рассеяния, ANOVA и методов многомерной регрессии. Поскольку исследователи ожидали широкий диапазон уровней витамина B12 от нормального до очень низкого у пожилых людей с диабетом, тогда также можно было бы сравнивать участников с дефицитом витамина B12 и без него, а пациентов с нормальным уровнем B12 можно было бы использовать в качестве « внутреннего контроля".

Потенциальные искажающие факторы и модификаторы эффекта (например, аддитивные или мультипликативные взаимодействия) изучались с помощью стратификации и линейного регрессионного анализа.

Фолиевая кислота также была протестирована и изучена, потому что она разделяет многие биохимические пути витамина B12 и может служить помехой. Избыток фолиевой кислоты также может маскировать дефицит B12.

Гомоцистеин использовался в качестве маркера биохимически значимого дефицита витамина B12, поскольку известно, что дефицит B12 оказывает значительную часть своих вредных эффектов непосредственно через механизмы гомоцистеина.

Многие факторы, предрасполагающие к дефициту витамина B12, также предрасполагают к дефициту витамина D (например, диеты с дефицитом мяса, мальабсорбция и пожилой возраст). Кроме того, дефицит витамина D является известной причиной падений пожилых людей из-за саркопении и мышечной слабости. Таким образом, сывороточный 25-ОН-витамин D измеряется для изучения его потенциала в качестве искажающего фактора или модификатора эффекта при мышечной слабости и плохом балансе походки.

Снижение силы нижних конечностей и силы захвата связано с слабостью, падениями и инвалидностью. Ручной динамометр Lafayette, использующий положение лежа на спине, предлагает проверенный, выполнимый, недорогой и портативный тест силы четырехглавой мышцы бедра для использования у здоровых пожилых людей в клинических условиях. Это использовалось в моем пилотном эксперименте на 11 пациентах. Однако ручной динамометр Lafayette для измерения силы ног, который является более дешевым и надежным средством измерения силы разгибания колена, ограничен силой испытателя. Это может повлиять на надежность результатов силы ног, особенно когда медсестра использует руку для проверки силы ног более сильных участников-мужчин. Было показано, что устройство для измерения силы колена и устройство Lord Sway Meter обеспечивают достоверные и надежные измерения, которые можно использовать для оценки риска падений и оценки эффективности вмешательств и ряда медицинских условий. Они также просты, дешевы и надежны в использовании и имеют дополнительный потенциал для использования в будущем для оказания гериатрической помощи в местных учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Динамометр Jamar Grip Strength Dynamometer надежно и широко использовался в исследованиях силы хвата и повышенного риска падения.

Система оценки Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) также широко использовалась и показала, что она точно оценивает нарушения походки и равновесия, которые приводят к повышенному риску падения. Тест Timed-Up-and-Go (TUG) включен как компонент теста POMA.

Для этого исследования вышеупомянутые инструменты измерения выбраны среди других методов из-за их портативности, валидации, надежности, простоты использования и потенциала для практического будущего клинического применения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где ежедневная высокая нагрузка пациентов является нормой и необходимы быстрые и надежные инструменты стратификации и оценки рисков.

Расчет размера выборки

Поскольку до сих пор не проводилось аналогичного исследования, связывающего уровни витамина B12 и фолиевой кислоты с мышечной силой, походкой и показателями равновесия у пожилых людей с сахарным диабетом в Сингапуре. Таким образом, чтобы установить размер эффекта, предварительный анализ первых 11 пациентов показал, что более низкий уровень витамина B12 связан с более длительным временем выполнения теста TUG с корреляцией Пирсона 0,34. При ошибке типа I 0,05 и мощности 0,8 для подтверждения этого уровня корреляции должно было быть набрано в общей сложности 66 пациентов. Тем не менее, выборка из 56 пациентов была выбрана как разумное число для пилотного исследования. Такое количество пациентов по-прежнему будет давать значимые результаты при корреляции Пирсона 0,37 или лучше.

Как и при любом обычном физикальном обследовании, связанном с ходьбой, во время процедуры оценки POMA существовал небольшой теоретический риск падений. Это можно было свести к минимуму, остановив исследование, если пациент считал небезопасным ходьбу или пациент отказывался продолжать исследование. Риск падений был дополнительно сведен к минимуму за счет надлежащего инструктажа и инструктажа по упреждению маневров, а также адекватных репетиций и демонстраций. Ремень безопасности при ходьбе использовался для усиления защитного захвата пациента в случае надвигающегося падения или нестабильности.

Тестирование мышечной силы, особенно нижних конечностей, может вызвать напряжение, если пациент перенапрягается. Помимо надлежащего инструктажа, разминки, пробных прогонов и демонстрации, были предприняты дополнительные меры путем принятия изометрического теста «Сделать» (в отличие от теста «Сломать») для проверки силы пациентов с помощью, так как это было менее вероятно. вызвать напряжение мышц. Тест «Сделать» - это когда пациент прилагает максимальную силу, изометрически ограниченную его / ее собственным порогом комфорта и боли. Тест «на разрыв» включает в себя полное разгибание и блокировку конечности (например, колена в полном разгибании), а также принудительное преодоление и сгибание конечности оценщиком.

Пациентов призвали не находиться в состоянии голодания при наборе. Если они находятся в состоянии голодания, им рекомендуется поесть, а затем вернуться через 1 час после еды.