Studie av foreningen for muskelstyrke, balanse og andre faktorer med vitaminnivåer blant eldre diabetikere

Singapore er en raskt aldrende nasjon. En nasjonal undersøkelse av pensjonister i 2005 anslo at forekomsten av personer >65 år. i Singapore vil øke fra 7,3 % i 2000 til 18,7 % i 2030. Dessuten var 7,1 % av voksne fra 65 til 74 år i det minste avhengige av ganghjelpemidler for mobilitet, og denne prevalensen økte til 22,3 % (17,5 % for menn og 26 % for kvinner) for voksne over 75 år.

Prevalensen av diabetes mellitus er svært høy blant eldre i Singapore. Den nasjonale helseundersøkelsen i 2010 viste at nesten 1 av 3 (29,1 %) av våre eldre i alderen 60-69 år har diabetes mellitus.

I Marine Parade Polyclinic i 2007 var 36,3 % (dvs. mer enn 1/3) av våre pasienter i alderen 65 år. eller eldre. I tillegg viste en nylig (2011) studie fra helsedepartementet (MOH) på 2600 eldre mennesker som bor i lokalsamfunnet i Marine Parade at 78,4 % lider av minst 1 kronisk sykdom og 15 % hadde falt i løpet av de 12 månedene som førte til MOH-undersøkelsen .

En prospektiv kohortstudie av 63 257 lokale kinesere i Singapore viste "et veldig sterkt doseavhengig forhold mellom varighet av diabetes og risiko for hoftebrudd (P for trend < 0,0001" og at "forebygging av fall bør være en del av behandlingen av diabetes".

En studieprofil av 2847 akutte presentasjoner ved Tan Tock Seng Hospital A & E Dept. av den geriatriske befolkningen viste at "Fall" var den vanligste plagen (13,9%).

En generell-praksis-register og Storbritannia-basert studie viste at prevalensen av B12-mangel var omtrent 10 % i alderen 65-74 år. og økende til 20 % for de > 75 år. av alder.

En tverrsnittsstudie på 203 type 2 diabetiske polikliniske pasienter ved en amerikansk primærklinikk viste at prevalensen av B12-mangel var 22 %, med pasienter som tok Metformin som hadde et statistisk lavere nivå av serum B12 (314,4 pmol/l vs 389,3 pmol/l) ; P=0,012).

Det antas en årsakssammenheng mellom vitamin B12-mangel og fall. B12-mangel kan forårsake nevropati som igjen kan føre til svekket balanse og propriosepsjon, amyotrofi og påfølgende sarkopeni som alle kan bidra til fall. Vitamin B12-mangel kan også føre til depresjon, påfølgende psykomotorisk retardasjon og påfølgende fall. Lavt vitamin B12 kan føre til økt serumhomocystein, og dette kan igjen føre til nevro-kardiovaskulære komplikasjoner (f. kognitiv svikt, hjerneslag) som disponerer for fall. På et molekylært nivå er homocystein også kjent for å permanent nedbryte og svekke den strukturelle integriteten til kollagen, elastin og proteoglykaner, og dermed disponere for muskel-skjelett mekanisk ustabilitet, osteoporose, fall og brudd.

Men bortsett fra noen få case-rapporter, er det ingen publiserte studier hittil som knytter vitamin B12-mangel til fall.

Den faktiske graden/alvorlighetsgraden av vitamin B12-mangel som kan sette en pasient i fare for fall er ikke kjent.

Den nøyaktige mekanismen som B12-mangel kan øke risikoen for fall med er heller ikke kjent. Kunnskap om en slik mekanisme kan muliggjøre bedre måling og påfølgende risikostratifisering av fallrisiko. Dette kan igjen hjelpe med å veilede i screening og forebyggende behandling for fallforebygging, spesielt hos eldre diabetikere. Etterforskerne jeg postulerer at vitamin B12-mangel utøver sin fallrisiko gjennom muskelsvakhet (sarkopeni) og gjennom gang-, balanse- og bevegelseshemming som objektivt kan måles ved hjelp av dynamometri og POMA-scoring.

Som referert er diabetes mellitus assosiert med både vitamin B12-mangel og økt risiko for fall. Etterforskerne postulerer at vitamin B12-mangel ikke bare er assosiert med, men også har en årsak til å øke risikoen for fall på grunn av dens biologiske plausibilitet skissert ovenfor.

Denne studien tar sikte på å undersøke om det er en assosiasjon mellom muskelstyrke og gang- og balansevurderinger (ved bruk av POMA-score) med vitamin B12-nivåer i serum hos eldre diabetikere ved Marine Parade Polyclinic. Når en korrelasjon kan vises, kan en effektstørrelse oppnås for en klinisk studie for å se om vitamin B12-erstatning kan forhindre, eller enda bedre, forbedre muskelstyrke, gange og balanse, og dermed redusere risikoen for fall.

Det sekundære målet er å undersøke omfanget av eventuelle kjønnsforskjeller i en slik forening.

Et utforskende mål med denne studien er å identifisere potensielle prediktorvariabler for vitamin B12 og folatnivåer som kan bidra til å danne grunnlaget for fremtidige kliniske prediktive verktøy for henholdsvis vitamin B12 og folatmangel som kan hjelpe til med å finne vitaminmangel i primærhelsetjenesten. Vitamin D og homocysteinnivåer vil også bli undersøkt på samme måte.

Hvis hypotesen er riktig, vil dette være av betydning for folkehelsen og kan endre diabetisk klinisk praksis. Helsepersonell kan da bedre identifisere, risikostratifisere, screene og behandle for vitamin B12-mangel, spesielt blant eldre diabetikere, og ved å gjøre det redusere den tunge sosioøkonomiske byrden med fall kostnadseffektivt.

Metodikk

Dette ble gjort i 2 faser. I januar 2012 ble 11 pasienter rekruttert med et stipend. Dette ga foreløpige data for å muliggjøre beregning av prøvestørrelsen for den andre fasen (ytterligere 45 pasienter, se nedenfor) og for å oppnå et større tilskudd for å gjøre dette. Rekrutteringskriteriene og studiemetodikken er de samme for begge, bortsett fra endringen i utstyr for måling av kneekstensjonsstyrke og tillegg av et svaimåler for å kvantifisere balanse i tillegg til POMA-poengsummen. Serumalbumin og totalprotein ble også målt hos de 45 pasientene i andre fase.

Pasientens detaljer og data ble gjort anonyme og identifisert med alfanumeriske koder.

Data ble krysstabellert og analysert ved bruk av versjon 13 av STATA, en statistisk programvare.

Serum vitamin B12, folat, homocystein og 25-OH-vitamin D nivåer ble testet og analysert som kontinuerlige og som kategoriske variabler (f.eks. tertiler og kvartiler) med de fysiske målingene (dvs. muskelstyrkemål og POMA-score) som avhengige variabler. Fysiske målinger ble også studert som kontinuerlige (egg Torque eller Kg Force, total svaiing i mm avstand) eller kategoriske (f.eks. tertiler av muskelstyrke, høy-middels-lav-risiko ordinalskår) variabler. Korrelasjon ble sett etter ved bruk av spredningsplott, ANOVA og multivariable regresjonsmetoder. Ettersom etterforskerne forutså et bredt spekter av vitamin B12-nivåer fra normale til svært lave i den eldre diabetikerpopulasjonen, ville det da også være mulig å sammenligne mellom deltakere med og uten vitamin B12-mangel, og pasienter med normale B12-nivåer kunne tjene som " interne kontroller".

Potensielle konfounders og effektmodifikatorer (f.eks. additive eller multiplikative interaksjoner) ble studert via stratifisering og lineære regresjonsanalyser.

Folat ble også testet og studert fordi det deler mange av de biokjemiske veiene til vitamin B12 og kan tjene som en forvirring. Overskudd av folat kan også maskere B12-mangel.

Homocystein ble brukt som en markør for biokjemisk signifikant vitamin B12-mangel fordi B12-mangel er kjent for å utøve en betydelig del av dens skadelige effekter direkte gjennom homocysteinmekanismer.

Mange faktorer som disponerer for vitamin B12-mangel disponerer også for vitamin D-mangel (f. kjøttmangel dietter, malabsorpsjon og høy alder). I tillegg er vitamin D-mangel en kjent årsak til fall hos eldre gjennom sarkopeni og muskelsvakhet. Serum 25-OH vitamin D er derfor målt for å studere dets potensiale som en konfounder eller effektmodifikator i muskelsvakhet og dårlig gangbalanse.

Redusert underekstremitetsstyrke og grepsstyrke er assosiert med skrøpelighet, fall og funksjonshemming. Lafayette håndholdt dynamometer som bruker en liggende posisjonering tilbyr en validert gjennomførbar, rimelig og bærbar test av quadriceps muskelstyrke for bruk hos friske eldre mennesker i klinisk setting. Dette ble brukt i min pilot på 11 pasienter. Lafayette Hånddynamometer for benstyrke, som er et billigere og pålitelig mål for kneekstensjonsstyrke, er imidlertid begrenset av styrken til testeren. Dette kan påvirke påliteligheten til resultatene av benstyrke, spesielt når en kvinnelig sykepleier bruker hånden til å teste beinstyrken til sterkere mannlige deltakere. Knee Strength Device og Lord Sway Meter-oppsettet har vist seg å gi gyldige og pålitelige målinger som kan brukes til å vurdere fallrisiko og evaluering av effektiviteten av intervensjoner og en rekke helsetjenester. Disse er også enkle, billige og pålitelige å bruke, og har et ekstra potensiale til å bli brukt til eldrehelsetjenester i den lokale primærhelsetjenesten i fremtiden.

Jamar Grip Strength Dynamometer har blitt brukt pålitelig og mye i studier av grepsstyrke og økt fallrisiko.

Poma-scoringssystemet Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) har også blitt brukt mye og vist for å nøyaktig vurdere svekkelser i gang og balanse som fører til økt fallrisiko. Timed-Up-and-Go (TUG)-testen er integrert som en del av POMA-testen.

For denne studien er de ovennevnte måleverktøyene valgt fremfor andre metoder på grunn av deres portabilitet, validering, pålitelighet, enkel bruk og potensial for praktisk fremtidig klinisk anvendelse i primærhelsetjenesten, der daglige høye pasientbelastninger er normen og raske og pålitelige risikostratifiserings- og vurderingsverktøy er nødvendig.

Prøvestørrelsesberegning

Siden det hittil ikke var noen lignende studie som assosierte nivåer av vitamin B12 og folat med muskelstyrke-, gang- og balansetiltak hos eldre mennesker med diabetes mellitus i Singapore. For å fastslå en effektstørrelse viste foreløpig analyse av de første 11 pasientene et lavere vitamin B12-nivå som var assosiert med lengre tid til å fullføre TUG-testen med en Pearson-korrelasjon på 0,34. Med en type I-feil på 0,05 og en styrke på 0,8, skulle totalt 66 pasienter ha blitt rekruttert for å validere dette korrelasjonsnivået. Imidlertid ble en utvalgsstørrelse på 56 pasienter valgt, som et rimelig antall for en pilotstudie. Dette antallet pasienter vil fortsatt gi signifikante resultater ved en Pearson-korrelasjon på 0,37 eller bedre.

Som ved enhver vanlig fysisk undersøkelse som involverer gange, var det en liten teoretisk risiko for fall under POMA-vurderingsprosedyren. Dette ble minimert ved å stoppe studien hvis pasienten ble ansett som usikker til å gå eller pasienten nektet å fortsette med studien. Risikoen for fall ble minimert ytterligere med tilstrekkelig oppfordring og orientering for påvente av manøvrer, og tilstrekkelige øvinger og demonstrasjoner. Et sikkerhetsgangbelte ble brukt for økt beskyttende grep-hold av en pasient i tilfelle et forestående fall eller ustabilitet.

Testing av muskelstyrke, spesielt i underekstremitetene, kan forårsake belastning hvis pasienten overanstrenger seg. I tillegg til riktig briefing, oppvarming, prøvekjøring og demonstrasjon, ble det tatt ekstra forsiktighet ved å ta i bruk en isometrisk "Make"-test (i motsetning til en "Break"-test) for å teste pasientenes styrke med, da det var mindre sannsynlighet for forårsake muskelanstrengelser. En "Make"-test er hvor pasienten utøver en maksimal kraft isometrisk begrenset av hans/hennes egne komfort- og smerteterskler. En "pause"-test involverer full ekstensjon og låsing av et lem (f.eks. kneet i full ekstensjon) og å overvinne og bøye lemmet med makt av assessoren.

Pasientene ble oppfordret til ikke å være i fastende tilstand ved rekruttering. Hvis de er i fastende tilstand, vil de bli bedt om å spise et måltid og deretter returnere 1 time etter måltidet.