Studie asociace svalové síly, rovnováhy a dalších faktorů s hladinou vitamínů u starších diabetiků

Singapur je rychle stárnoucí národ. Národní průzkum mezi seniory v roce 2005 předpokládal, že prevalence osob >65 let. v Singapuru se zvýší ze 7,3 % v roce 2000 na 18,7 % v roce 2030. Kromě toho bylo 7,1 % dospělých ve věku 65 až 74 let alespoň závislých na pohybových pomůckách pro chůzi a tato prevalence se zvýšila na 22,3 % (17,5 % u mužů a 26 % u žen) u dospělých ve věku 75 a více let.

Prevalence diabetu mellitu je mezi staršími lidmi v Singapuru velmi vysoká. Národní průzkum zdraví v roce 2010 ukázal, že téměř 1 ze 3 (29,1 %) našich starších lidí ve věku 60–69 let má diabetes mellitus.

V poliklinice Marine Parade v roce 2007 bylo 36,3 % (tj. více než 1/3) našich pacientů ve věku 65 let. nebo starší. Nedávná studie (2011) ministerstva zdravotnictví (MOH) na 2 600 starších lidech žijících v komunitě v Marine Parade navíc ukázala, že 78,4 % trpí alespoň jedním chronickým onemocněním a 15 % onemocnělo během 12 měsíců vedoucích k průzkumu MOH. .

Prospektivní kohortová studie s 63 257 singapurskými místními Číňany ukázala „velmi silný na dávce závislý vztah mezi trváním diabetu a rizikem zlomeniny kyčle (P pro trend < 0,0001“ a že „prevence pádů by měla být součástí léčby diabetu“.

Profil studie 2847 akutních prezentací na oddělení nemocnice Tan Tock Seng Hospital A & E u geriatrické populace ukázal, že „pády“ byly nejčastější prezentující stížností (13,9 %).

Studie v registru praktických lékařů a ve Spojeném království ukázala, že prevalence nedostatku B12 je přibližně 10 % ve věku 65–74 let. a zvýšení na 20 % pro osoby starší 75 let. věku.

Průřezová studie na 203 ambulantních pacientech s diabetem 2. typu na americké klinice primární péče ukázala prevalenci deficitu B12 22 %, přičemž pacienti užívající metformin měli statisticky nižší hladinu sérového B12 (314,4 pmol/l vs. 389,3 pmol/l ; P = 0,012).

Předpokládá se příčinná souvislost mezi nedostatkem vitaminu B12 a pády. Nedostatek B12 může způsobit neuropatii, která může následně vést k poruchám rovnováhy a propriocepce, amyotrofii a následné sarkopenii, což vše může přispívat k pádům. Nedostatek vitaminu B12 může vést i k depresím, následné psychomotorické retardaci a následným pádům. Nízký obsah vitaminu B12 může vést ke zvýšení sérového homocysteinu, což by zase mohlo vést k neurokardiovaskulárním komplikacím (např. kognitivní pokles, mrtvice), které předurčují k pádům. Na molekulární úrovni je také známo, že homocystein trvale degraduje a narušuje strukturální integritu kolagenu, elastinu a proteoglykanů, čímž je predisponován k svalové a kosterní mechanické nestabilitě, osteoporóze, pádům a zlomeninám.

Kromě několika kazuistik však dosud neexistují žádné publikované studie spojující nedostatek vitamínu B12 s pády.

Skutečný stupeň/závažnost nedostatku vitaminu B12, který by mohl pacienta vystavit riziku pádu, není znám.

Přesný mechanismus, kterým by nedostatek B12 mohl zvýšit riziko pádů, také není znám. Znalost takového mechanismu by mohla umožnit lepší měření a následnou rizikovou stratifikaci rizika pádu. To by zase mohlo pomoci při screeningu a preventivní léčbě pro prevenci pádů, zejména u starších diabetiků. Vyšetřovatelé předpokládají, že nedostatek vitamínu B12 vyvolává riziko pádu prostřednictvím svalové slabosti (sarkopenie) a prostřednictvím zhoršení chůze, rovnováhy a pohyblivosti, které lze objektivně měřit pomocí dynamometrie a skóre POMA.

Jak již bylo zmíněno, diabetes mellitus je spojen jak s nedostatkem vitaminu B12, tak se zvýšeným rizikem pádů. Vyšetřovatelé předpokládají, že nedostatek vitaminu B12 je nejen spojen, ale má také kauzální roli ve zvyšování rizika pádů kvůli jeho biologické věrohodnosti nastíněné výše.

Tato studie si klade za cíl zjistit, zda existuje souvislost mezi svalovou silou a hodnocením chůze a rovnováhy (pomocí skóre POMA) s hladinami vitaminu B12 v séru u starších diabetiků z Marine Parade Polyclinic. Jakmile lze prokázat korelaci, lze získat velikost účinku pro klinickou studii, aby se zjistilo, zda by náhrada vitaminu B12 mohla zabránit, nebo ještě lépe, zlepšit svalovou sílu, chůzi a rovnováhu, a tak v konečném důsledku snížit riziko pádů.

Sekundárním cílem je prozkoumat velikost jakékoli genderové disparity v takové asociaci.

Průzkumným cílem této studie je identifikovat potenciální predikční proměnné hladiny vitaminu B12 a folátu, které by mohly pomoci vytvořit základ budoucích klinických prediktivních nástrojů pro deficit vitaminu B12, respektive folátu, které by mohly pomoci najít případný nedostatek vitaminů v primární péči. Podobně budou zkoumány také hladiny vitaminu D a homocysteinu.

Pokud je hypotéza správná, mělo by to význam pro veřejné zdraví a mohlo by to změnit diabetickou klinickou praxi. Poskytovatelé zdravotní péče by pak mohli lépe identifikovat, stratifikovat rizika, prověřovat a léčit nedostatky vitaminu B12, zejména u starších diabetiků, a přitom nákladově efektivně snížit těžkou socioekonomickou zátěž pádů.

Metodologie

To bylo provedeno ve 2 fázích. V lednu 2012 bylo prostřednictvím stipendia přijato 11 pacientů. To poskytlo provizorní data umožňující výpočet velikosti vzorku pro druhou fázi (dalších 45 pacientů, viz níže) a získání většího grantu na tento účel. Kritéria náboru a metodologie studie jsou pro oba stejné s výjimkou změny zařízení na měření síly extenze kolene a přidání swaymetru pro kvantifikaci rovnováhy kromě skóre POMA. Sérový albumin a celkový protein byly také měřeny u 45 pacientů ve druhé fázi.

Údaje a údaje pacientů byly anonymizovány a identifikovány pomocí alfanumerických kódů.

Data byla zpracována do křížových tabulek a analyzována pomocí verze 13 STATA, statistického softwaru.

Hladiny sérového vitaminu B12, folátu, homocysteinu a 25-OH-vitamínu D byly testovány a analyzovány jako spojité a jako kategorické proměnné (např. jako tertily a kvartily) fyzikálními měřeními (tj. míry svalové síly a skóre POMA) jako závislé proměnné. Fyzikální měření byla také studována jako kontinuální (točivý moment vejce nebo síla kg, celkový výkyv v mm vzdálenosti) nebo kategorická (např. tertily svalové síly, ordinální skóre s vysokým-středním-nízkým rizikem) proměnné. Korelace byla hledána pomocí rozptylových grafů, ANOVA a vícerozměrných regresních metod. Protože výzkumníci předpokládali široký rozsah hladin vitamínu B12 od normálních až po velmi nízké u diabetické starší populace, bylo by pak také možné porovnávat mezi účastníky s nedostatkem vitamínu B12 a bez něj a pacienti s normálními hladinami B12 by mohli sloužit jako „ vnitřní kontroly“.

Potenciální zmatky a modifikátory efektů (např. aditivní nebo multiplikativní interakce) byly studovány pomocí stratifikace a lineární regresní analýzy.

Folát byl také testován a studován, protože sdílí mnoho biochemických cest vitaminu B12 a mohl by sloužit jako matoucí. Nadbytek kyseliny listové může také maskovat nedostatek B12.

Homocystein byl použit jako marker biochemicky významného nedostatku vitaminu B12, protože je známo, že nedostatek B12 má významnou část škodlivých účinků přímo prostřednictvím mechanismů homocysteinu.

Mnoho faktorů, které predisponují k nedostatku vitaminu B12, také predisponuje k nedostatku vitaminu D (např. diety s nedostatkem masa, malabsorpce a stáří). Kromě toho je nedostatek vitaminu D známou příčinou pádů u starších osob v důsledku sarkopenie a svalové slabosti. Sérový 25-OH vitamín D se tedy měří, aby se studoval jeho potenciál jako zmatku nebo modifikátoru účinku při svalové slabosti a špatné chůzi.

Snížená síla dolních končetin a síla úchopu jsou spojeny s křehkostí, pády a invaliditou. Ruční dynamometr Lafayette využívající polohování na zádech nabízí ověřený proveditelný, levný a přenosný test síly kvadricepsového svalu pro použití u zdravých starších lidí v klinickém prostředí. To bylo použito v mém pilotním projektu na 11 pacientech. Ruční dynamometr Lafayette pro sílu nohou, který je levnějším a spolehlivým měřítkem síly extenze kolene, je však omezen silou testeru. To by mohlo ovlivnit spolehlivost výsledků síly nohou, zvláště když ženská sestra používá ruku k testování síly nohou silnějších mužských účastníků. Prokázalo se, že nastavení přístroje pro sílu kolen a Lord Sway Meter poskytuje platná a spolehlivá měření, která lze použít pro hodnocení rizika pádu a hodnocení účinnosti intervencí a řady nastavení zdravotní péče. Jejich použití je také snadné, levné a spolehlivé a mají další potenciál pro budoucí využití pro poskytování geriatrické zdravotní péče v místním prostředí primární zdravotní péče.

Dynamometr síly úchopu Jamar byl spolehlivě a široce používán ve studiích síly úchopu a zvýšeného rizika pádu.

Skórovací systém Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) byl také široce používán a ukázal se, že přesně vyhodnocuje poruchy chůze a rovnováhy, které vedou ke zvýšenému riziku pádu. Test Timed-Up-and-Go (TUG) je součástí testu POMA.

Pro tuto studii jsou výše uvedené nástroje měření zvoleny před ostatními metodami z důvodu jejich přenositelnosti, validace, spolehlivosti, jednoduchosti použití a potenciálu pro praktické budoucí klinické použití v prostředí primární zdravotní péče, kde je každodenní vysoká zátěž pacientů normou a jsou vyžadovány rychlé a spolehlivé nástroje pro stratifikaci a hodnocení rizik.

Výpočet velikosti vzorku

Protože dosud neexistovala žádná podobná studie spojující hladiny vitaminu B12 a kyseliny listové s měřením svalové síly, chůze a rovnováhy u starších lidí s diabetes mellitus v Singapuru. Aby se tedy zjistila velikost účinku, provizorní analýza prvních 11 pacientů ukázala, že nižší hladina vitaminu B12 je spojena s delší dobou do dokončení testu TUG s ​​Pearsonovou korelací 0,34. Při chybě typu I 0,05 a síle 0,8 by mělo být přijato celkem 66 pacientů k ověření této úrovně korelace. Nicméně velikost vzorku 56 pacientů byla zvolena jako přiměřený počet pro pilotní studii. Tento počet pacientů by stále poskytoval významné výsledky při Pearsonově korelaci 0,37 nebo lepší.

Stejně jako u každého normálního fyzikálního vyšetření, které zahrnuje chůzi, existovalo malé teoretické riziko pádu během postupu hodnocení POMA. To bylo minimalizováno zastavením studie, pokud byl pacient považován za nebezpečného při chůzi nebo pacient odmítl pokračovat ve studii. Riziko pádů bylo dále minimalizováno přiměřeným nabádáním a instruktáží k předvídání manévrů a adekvátním nácvikem a předvedením. Pro zvýšení ochranného úchopu pacienta v případě hrozícího pádu nebo nestability byl použit bezpečnostní pás.

Testování svalové síly zejména dolních končetin by mohlo způsobit namožení pacienta při nadměrné námaze. Kromě řádné instruktáže, zahřátí, zkušebních jízd a demonstrací byla věnována další péče přijetí izometrického testu „Make“ (na rozdíl od testu „Break“) k testování síly pacientů, protože bylo méně pravděpodobné, že způsobit namožení svalů. Test "Make" je test, při kterém pacient vyvíjí maximální sílu izometricky omezenou jeho/její vlastními prahy pohodlí a bolesti. "Zlomový" test zahrnuje plnou extenzi a uzamčení končetiny (např. koleno v plné extenzi) a násilné překonání a ohnutí končetiny hodnotitelem.

Pacienti byli povzbuzováni, aby při náboru nebyli ve stavu nalačno. Pokud jsou nalačno, bylo by jim doporučeno, aby se najedli a vrátili se 1 hodinu po jídle.