Studio dell'associazione tra forza muscolare, equilibrio e altri fattori con livelli di vitamina tra i diabetici anziani

Singapore è una nazione che invecchia rapidamente. Un'indagine nazionale sugli anziani nel 2005 prevedeva che la prevalenza di persone >65 anni. a Singapore passerà dal 7,3% nel 2000 al 18,7% nel 2030. Inoltre, il 7,1% degli adulti di età compresa tra 65 e 74 anni dipendeva almeno dagli ausili per la deambulazione per la mobilità e questa prevalenza è aumentata al 22,3% (17,5% per i maschi e 26% per le femmine) per gli adulti di età pari o superiore a 75 anni.

La prevalenza del diabete mellito è molto alta tra gli anziani a Singapore. Il National Health Survey nel 2010 ha mostrato che quasi 1 su 3 (29,1%) dei nostri anziani di età compresa tra 60 e 69 anni ha il diabete mellito.

Nel Policlinico Marine Parade nel 2007, il 36,3% (ovvero più di 1/3) dei nostri pazienti aveva 65 anni. o più vecchio. Inoltre, un recente studio (2011) del Ministero della Salute (MOH) su 2.600 anziani residenti in comunità a Marine Parade ha mostrato che il 78,4% soffre di almeno 1 malattia cronica e il 15% è caduto nei 12 mesi precedenti l'indagine MOH .

Uno studio prospettico di coorte su 63.257 cinesi locali di Singapore ha mostrato "una relazione dose-dipendente molto forte tra durata del diabete e rischio di frattura dell'anca (P per tendenza <0,0001" e che "la prevenzione delle cadute dovrebbe far parte della gestione del diabete".

Un profilo di studio di 2847 presentazioni acute presso il dipartimento di pronto soccorso dell'ospedale Tan Tock Seng da parte della popolazione geriatrica ha mostrato che le "cadute" erano il disturbo di presentazione più comune (13,9%).

Uno studio basato sul registro delle pratiche generali e nel Regno Unito ha mostrato che la prevalenza della carenza di vitamina B12 è di circa il 10% per le età di 65-74 anni. e salendo al 20% per quelli > 75 anni. di età.

Uno studio trasversale su 203 pazienti ambulatoriali diabetici di tipo 2 di una clinica americana di cure primarie ha mostrato che la prevalenza della carenza di vitamina B12 è del 22%, con i pazienti che assumevano metformina che avevano un livello sierico di vitamina B12 statisticamente inferiore (314,4 pmol/l vs 389,3 pmol/l ; P=0,012).

Si ipotizza un nesso causale tra carenza di vitamina B12 e cadute. La carenza di B12 può causare neuropatia che a sua volta può portare a compromissione dell'equilibrio e della propriocezione, amiotrofia e successiva sarcopenia che possono tutti contribuire alle cadute. La carenza di vitamina B12 può portare anche a depressione, conseguente ritardo psicomotorio e conseguenti cadute. Bassi livelli di vitamina B12 possono portare ad un aumento dell'omocisteina sierica e questo potrebbe a sua volta portare a complicazioni neuro-cardiovascolari (ad es. declino cognitivo, ictus) che predispongono alle cadute. A livello molecolare, l'omocisteina è anche nota per degradare e compromettere in modo permanente l'integrità strutturale di collagene, elastina e proteoglicani, predisponendo così all'instabilità meccanica muscolo-scheletrica, all'osteoporosi, alle cadute e alle fratture.

Tuttavia, a parte alcuni casi clinici, ad oggi non ci sono studi pubblicati che colleghino la carenza di vitamina B12 alle cadute.

L'effettivo grado/gravità della carenza di vitamina B12 che potrebbe mettere un paziente a rischio di cadute non è noto.

Non è noto nemmeno il meccanismo preciso con cui la carenza di vitamina B12 potrebbe aumentare il rischio di cadute. La conoscenza di tale meccanismo potrebbe consentire una migliore misurazione e successiva stratificazione del rischio di caduta. Questo, a sua volta, potrebbe aiutare a guidare lo screening e il trattamento preventivo per la prevenzione delle cadute, specialmente nei diabetici anziani. I ricercatori postulano che la carenza di vitamina B12 eserciti il ​​suo rischio di caduta attraverso la debolezza muscolare (sarcopenia) e attraverso l'andatura, l'equilibrio e la compromissione della mobilità che possono essere misurate oggettivamente utilizzando la dinamometria e il punteggio POMA.

Come accennato, il diabete mellito è associato sia a carenze di vitamina B12 sia a un aumento del rischio di cadute. I ricercatori postulano che la carenza di vitamina B12 non sia solo associata, ma abbia anche un ruolo causale nell'aumentare il rischio di cadute a causa della sua plausibilità biologica delineata sopra.

Questo studio mira a indagare se esiste un'associazione tra la forza muscolare e le valutazioni dell'andatura e dell'equilibrio (utilizzando i punteggi POMA) con i livelli sierici di vitamina B12 nei diabetici anziani del Policlinico Marine Parade. Una volta dimostrata una correlazione, è possibile ottenere una dimensione dell'effetto per uno studio clinico per vedere se la sostituzione della vitamina B12 potrebbe prevenire, o meglio ancora, migliorare la forza muscolare, l'andatura e l'equilibrio, riducendo così il rischio di cadute.

L'obiettivo secondario è quello di indagare l'entità di qualsiasi disparità di genere in tale associazione.

Uno scopo esplorativo di questo studio è quello di identificare potenziali variabili predittive dei livelli di vitamina B12 e folato che potrebbero aiutare a formare la base di futuri strumenti predittivi clinici rispettivamente per le carenze di vitamina B12 e folati che potrebbero aiutare a trovare casi di carenze vitaminiche nelle cure primarie. Anche i livelli di vitamina D e omocisteina saranno esplorati in modo simile.

Se l'ipotesi è corretta, ciò sarebbe di importanza per la salute pubblica e potrebbe cambiare la pratica clinica del diabete. Gli operatori sanitari potrebbero quindi identificare meglio, stratificare il rischio, schermare e trattare le carenze di vitamina B12, specialmente tra i diabetici anziani e, così facendo, ridurre il pesante fardello socio-economico delle cadute in modo economicamente vantaggioso.

Metodologia

Questo è stato fatto in 2 fasi. Nel gennaio 2012 sono stati reclutati 11 pazienti utilizzando una borsa di studio. Ciò ha fornito dati provvisori per consentire il calcolo della dimensione del campione per la seconda fase (altri 45 pazienti, vedi sotto) e per ottenere una sovvenzione maggiore per farlo. I criteri di reclutamento e la metodologia di studio sono gli stessi per entrambi, ad eccezione della modifica dell'attrezzatura per la misurazione della forza di estensione del ginocchio e dell'aggiunta di uno swaymeter per quantificare l'equilibrio oltre al punteggio POMA. Anche l'albumina sierica e le proteine ​​totali sono state misurate nei 45 pazienti della seconda fase.

I dettagli e i dati dei pazienti sono stati resi anonimi e identificati da codici alfanumerici.

I dati sono stati incrociati e analizzati utilizzando la versione 13 di STATA, un software statistico.

I livelli sierici di vitamina B12, folati, omocisteina e 25-OH-vitamina D sono stati testati e analizzati come variabili continue e categoriche (ad es. come terzili e quartili) con le misurazioni fisiche (ad es. misure di forza muscolare e punteggi POMA) come variabili dipendenti. Le misurazioni fisiche sono state anche studiate come continue (coppia dell'uovo o forza in kg, oscillazione totale in mm di distanza) o categoriche (ad es. terzili di forza muscolare, punteggi ordinali di rischio Alto-Medio-Basso). La correlazione è stata cercata utilizzando grafici a dispersione, ANOVA e metodi di regressione multivariata. Poiché i ricercatori hanno anticipato un'ampia gamma di livelli di vitamina B12 da normali a molto bassi nella popolazione anziana diabetica, sarebbe anche possibile confrontare i partecipanti con e senza carenza di vitamina B12 e i pazienti con livelli normali di B12 potrebbero servire come " controlli interni".

Potenziali fattori di confusione e modificatori di effetti (ad es. interazioni additive o moltiplicative) sono state studiate mediante stratificazione e analisi di regressione lineare.

Anche il folato è stato testato e studiato perché condivide molti dei percorsi biochimici della vitamina B12 e potrebbe fungere da confondente. Gli eccessi di folati possono anche mascherare la carenza di vitamina B12.

L'omocisteina è stata utilizzata come marker per la carenza di vitamina B12 biochimicamente significativa perché è noto che la carenza di B12 esercita una parte significativa dei suoi effetti deleteri direttamente attraverso i meccanismi dell'omocisteina.

Molti fattori che predispongono alla carenza di vitamina B12 predispongono anche alla carenza di vitamina D (ad es. diete carenti di carne, malassorbimento e vecchiaia). Inoltre, la carenza di vitamina D è una causa nota di cadute negli anziani per sarcopenia e debolezza muscolare. La vitamina D sierica 25-OH viene quindi misurata per studiarne il potenziale come confondente o modificatore dell'effetto nella debolezza muscolare e nello scarso equilibrio dell'andatura.

La ridotta forza degli arti inferiori e la forza di presa sono associate a fragilità, cadute e disabilità. Il dinamometro portatile Lafayette che utilizza un posizionamento supino offre un test convalidato fattibile, economico e portatile della forza muscolare del quadricipite da utilizzare in persone anziane sane in ambito clinico. Questo è stato utilizzato nel mio progetto pilota su 11 pazienti. Tuttavia, il dinamometro portatile Lafayette per la forza delle gambe, che è una misura più economica e affidabile per la forza di estensione del ginocchio, è limitato dalla forza del tester. Ciò potrebbe influire sull'affidabilità dei risultati della forza delle gambe, specialmente quando un'infermiera usa la mano per testare la forza delle gambe dei partecipanti maschi più forti. È stato dimostrato che il Knee Strength Device e il Lord Sway Meter Setup forniscono misurazioni valide e affidabili che possono essere utilizzate per valutare il rischio di cadute e valutare l'efficacia degli interventi e una serie di impostazioni sanitarie. Questi sono anche facili, economici e affidabili da usare e hanno il potenziale aggiuntivo di essere utilizzati per la fornitura di assistenza sanitaria geriatrica nell'ambito dell'assistenza sanitaria primaria locale in futuro.

Il dinamometro Jamar Grip Strength è stato utilizzato in modo affidabile ed esteso negli studi sulla forza di presa e sull'aumento del rischio di caduta.

Anche il sistema di punteggio Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) è stato ampiamente utilizzato e dimostrato di valutare accuratamente le menomazioni nell'andatura e nell'equilibrio che portano a un aumento del rischio di caduta. Il test Timed-Up-and-Go (TUG) è incorporato come componente del test POMA.

Per questo studio, i suddetti strumenti di misurazione sono scelti rispetto ad altri metodi per la loro portabilità, validazione, affidabilità, semplicità d'uso e potenziale per applicazioni cliniche future pratiche nel contesto dell'assistenza sanitaria primaria, dove i carichi giornalieri elevati di pazienti sono la norma e sono necessari strumenti di stratificazione e valutazione del rischio rapidi e affidabili.

Calcolo della dimensione del campione

Poiché finora non esisteva uno studio simile che associasse i livelli di vitamina B12 e folato con misure di forza muscolare, andatura ed equilibrio nelle persone anziane con diabete mellito a Singapore. Pertanto, per accertare una dimensione dell'effetto, l'analisi provvisoria dei primi 11 pazienti ha mostrato un livello inferiore di vitamina B12 da associare a un tempo più lungo per completare il test TUG con una correlazione di Pearson di 0,34. Con un errore di tipo I di 0,05 e una potenza di 0,8, un totale di 66 pazienti avrebbe dovuto essere reclutato per convalidare questo livello di correlazione. Tuttavia, è stato scelto un campione di 56 pazienti, come numero ragionevole per uno studio pilota. Questo numero di pazienti produrrebbe comunque risultati significativi con una correlazione di Pearson di 0,37 o superiore.

Come in ogni normale esame fisico che comporta il camminare, c'era un piccolo rischio teorico di cadute durante la procedura di valutazione POMA. Questo è stato ridotto al minimo interrompendo lo studio se il paziente era ritenuto insicuro nel camminare o il paziente si rifiutava di procedere ulteriormente con lo studio. Il rischio di cadute è stato ulteriormente ridotto al minimo con adeguati suggerimenti e istruzioni per l'anticipazione delle manovre e adeguate prove e dimostrazioni. Una cintura di sicurezza per l'andatura è stata utilizzata per aumentare la presa protettiva di un paziente in caso di caduta imminente o instabilità.

Il test della forza muscolare, in particolare degli arti inferiori, potrebbe causare sforzi se il paziente è sottoposto a sforzi eccessivi. Oltre a briefing, riscaldamento, corse di prova e dimostrazioni adeguate, è stata prestata ulteriore attenzione adottando un test isometrico "Make" (invece di un test "Break") per testare la forza dei pazienti, poiché era meno probabile che causare affaticamento muscolare. Un test "Make" è dove il paziente esercita una forza massima isometricamente limitata dalle proprie soglie di comfort e dolore. Un test di "rottura" comporta l'estensione completa e il bloccaggio di un arto (ad esempio il ginocchio in estensione completa) e il superamento forzato e la flessione dell'arto da parte del valutatore.

I pazienti sono stati incoraggiati a non essere a digiuno al momento del reclutamento. Se sono a digiuno, si consiglia loro di consumare un pasto e poi di tornare 1 ora dopo il pasto.