Studie av föreningen för muskelstyrka, balans och andra faktorer med vitaminnivåer bland äldre diabetiker

Singapore är en snabbt åldrande nation. En nationell undersökning av äldre medborgare 2005 beräknade att förekomsten av personer >65 år. i Singapore kommer att öka från 7,3 % 2000 till 18,7 % 2030. Dessutom var 7,1 % av vuxna mellan 65 och 74 år åtminstone beroende av gånghjälpmedel för rörlighet och denna prevalens ökade till 22,3 % (17,5 % för män och 26 % för kvinnor) för vuxna 75 år och äldre.

Prevalensen av diabetes mellitus är mycket hög bland äldre i Singapore. National Health Survey 2010 visade att nästan 1 av 3 (29,1%) av våra äldre i åldrarna 60-69 har diabetes mellitus.

På Marine Parade Polyclinic 2007 var 36,3 % (dvs. mer än 1/3) av våra patienter i åldern 65 år. eller äldre. Dessutom visade en nyligen genomförd studie (2011) av hälsoministeriet (MOH) på 2 600 äldre personer som bor i samhället i Marine Parade att 78,4 % lider av minst en kronisk sjukdom och 15 % hade fallit under de 12 månader som ledde till MOH-undersökningen .

En prospektiv kohortstudie av 63 257 Singapore lokala kineser visade "ett mycket starkt dosberoende samband mellan varaktighet av diabetes och risk för höftfraktur (P för trend < 0,0001" och att "förebyggande av fall bör vara en del av behandlingen av diabetes".

En studieprofil av 2847 akuta presentationer vid Tan Tock Seng Hospital A & E Dept. av den geriatriska befolkningen visade att "fall" var det vanligaste besväret (13,9%).

En allmän-praxis-register och Storbritannien-baserad studie visade att prevalensen av B12-brist var cirka 10% för åldrarna 65-74 år. och stiger till 20 % för de > 75 år. myndig.

En tvärsnittsstudie på 203 polikliniska patienter med typ 2-diabetes vid en amerikansk primärvårdsklinik visade att prevalensen av B12-brist var 22 %, där patienter som tog Metformin hade en statistiskt lägre nivå av serum B12 (314,4 pmol/l vs 389,3 pmol/l) ; P=0,012).

Ett orsakssamband mellan vitamin B12-brist och fall antas. B12-brist kan orsaka neuropati som i sin tur kan leda till försämrad balans & proprioception, amyotrofi & efterföljande sarkopeni som alla kan bidra till fall. Vitamin B12-brist kan också leda till depression, åtföljande psykomotorisk retardation och efterföljande fall. Lågt vitamin B12 kan leda till förhöjt serumhomocystein och detta kan i sin tur leda till neuro-kardiovaskulära komplikationer (t. kognitiv försämring, stroke) som predisponerar för fall. På molekylär nivå är homocystein också känt för att permanent bryta ner och försämra strukturell integritet av kollagen, elastin och proteoglykaner, och därmed predisponera för muskel-skelettmekanisk instabilitet, osteoporos, fall och frakturer.

Men förutom ett fåtal fallrapporter finns det hittills inga publicerade studier som kopplar vitamin B12-brist till fall.

Den faktiska graden/allvarligheten av vitamin B12-brist som kan utsätta en patient för risk för fall är inte känd.

Den exakta mekanismen med vilken B12-brist kan öka risken för fall är inte heller känd. Kunskap om en sådan mekanism skulle kunna möjliggöra bättre mätning och efterföljande riskstratifiering av fallrisk. Detta kan i sin tur hjälpa till att vägleda screening och förebyggande behandling för att förebygga fall, särskilt hos äldre diabetiker. Utredarna jag postulerar att vitamin B12-brist utövar sin fallrisk genom muskelsvaghet (sarkopeni) och genom gång-, balans- och rörelsehinder som objektivt kan mätas med dynamometri och POMA-poäng.

Som nämnts är diabetes mellitus associerad med både vitamin B12-brist och ökad risk för fall. Utredarna postulerar att vitamin B12-brist inte bara är förknippat med utan också har en orsaksroll i att öka risken för fall på grund av dess biologiska rimlighet som beskrivs ovan.

Denna studie syftar till att undersöka om det finns ett samband mellan muskelstyrka och gång- och balansbedömningar (med hjälp av POMA Scores) med serumvitamin B12-nivåer hos äldre diabetiker vid Marine Parade Polyclinic. När en korrelation väl kan påvisas kan en effektstorlek erhållas för en klinisk prövning för att se om vitamin B12-ersättning kan förhindra, eller ännu bättre, förbättra muskelstyrka, gång och balans, vilket i slutändan minskar risken för fall.

Det sekundära syftet är att undersöka omfattningen av eventuella könsskillnader i en sådan sammanslutning.

Ett utforskande syfte med denna studie är att identifiera potentiella prediktorvariabler för vitamin B12 och folatnivåer som kan hjälpa till att ligga till grund för framtida kliniska prediktiva verktyg för vitamin B12 respektive folatbrist som kan hjälpa fall att hitta vitaminbrister i primärvården. Vitamin D och homocysteinnivåer kommer också att undersökas på liknande sätt.

Om hypotesen är korrekt skulle detta vara av betydelse för folkhälsan och kan förändra klinisk praxis för diabetiker. Sjukvårdsleverantörer skulle då bättre kunna identifiera, riskstratifiera, screena och behandla för vitamin B12-brister, särskilt bland äldre diabetiker, och på så sätt minska den tunga socioekonomiska bördan med fall på ett kostnadseffektivt sätt.

Metodik

Detta gjordes i 2 etapper. I januari 2012 rekryterades 11 patienter med ett stipendium. Detta gav preliminära data för att möjliggöra beräkning av urvalsstorleken för den andra fasen (ytterligare 45 patienter, se nedan) och för att få ett större anslag för att göra det. Rekryteringskriterierna och studiemetodiken är desamma för båda förutom förändringen av mätutrustning för knäförlängningsstyrka och tillägget av en svajmätare för att kvantifiera balansen utöver POMA-poängen. Serumalbumin och totalt protein mättes också hos de 45 patienterna i den andra fasen.

Patienternas detaljer och data gjordes anonyma och identifierades med alfanumeriska koder.

Data korstabellerades och analyserades med version 13 av STATA, en statistisk programvara.

Serumnivåer av vitamin B12, folat, homocystein och 25-OH-vitamin D testades och analyserades som kontinuerliga och som kategoriska variabler (t.ex. som tertiler och kvartiler) med de fysiska mätningarna (dvs. muskelstyrka och POMA-poäng) som beroende variabler. Fysiska mätningar studerades också som kontinuerliga (äggmoment eller kg kraft, total svajning i mm avstånd) eller kategoriska (t.ex. tertiler av muskelstyrka, hög-medel-låg-risk ordinalpoäng) variabler. Korrelation söktes med hjälp av spridningsdiagram, ANOVA och multivariabla regressionsmetoder. Eftersom utredarna förutsåg ett brett spektrum av vitamin B12-nivåer från normala till mycket låga i den äldre diabetikerpopulationen, skulle det då också vara möjligt att jämföra mellan deltagare med och utan vitamin B12-brist, och patienter med normala B12-nivåer skulle kunna fungera som " interna kontroller".

Potentiella konfounders och effektmodifierare (t.ex. additiva eller multiplikativa interaktioner) studerades via stratifiering och linjär regressionsanalys.

Folat testades och studerades också eftersom det delar många av de biokemiska vägarna för vitamin B12 och kan fungera som en konfounder. Överskott av folat kan också maskera B12-brist.

Homocystein användes som en markör för biokemiskt signifikant vitamin B12-brist eftersom B12-brist är känd för att utöva en betydande del av dess skadliga effekter direkt genom homocysteinmekanismer.

Många faktorer som predisponerar för vitamin B12-brist predisponerar också för vitamin D-brist (t. köttbrist, malabsorption och hög ålder). Dessutom är D-vitaminbrist en känd orsak till fall hos äldre genom sarkopeni & muskelsvaghet. Serum 25-OH vitamin D mäts alltså för att studera dess potential som en konfounder eller effektmodifierare vid muskelsvaghet och dålig gångbalans.

Minskad styrka i nedre extremiteter och greppstyrka är förknippade med skörhet, fall och funktionshinder. Lafayette handdynamometer som använder en liggande positionering erbjuder ett validerat genomförbart, billigt och portabelt test av quadriceps muskelstyrka för användning hos friska äldre människor i klinisk miljö. Detta användes i min pilot på 11 patienter. Lafayette Handheld Dynamometer för benstyrka, som är ett billigare och pålitligt mått på knäförlängningsstyrka, begränsas dock av testarens styrka. Detta kan påverka tillförlitligheten av resultaten av benstyrka, särskilt när en kvinnlig sjuksköterska använder handen för att testa benstyrkan hos starkare manliga deltagare. Knee Strength Device och Lord Sway Meter Setup har visat sig ge giltiga och tillförlitliga mätningar som kan användas för att bedöma fallrisk och utvärdering av effektiviteten av interventioner och en rad hälsovårdsinställningar. Dessa är också enkla, billiga och pålitliga att använda och har ytterligare potential att användas för geriatrisk vård i den lokala primärvården i framtiden.

Jamar Grip Strength Dynamometer har använts tillförlitligt och flitigt i studier av greppstyrka och ökad fallrisk.

Poma-systemet Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) har också använts flitigt och visats för att korrekt bedöma försämringar i gång och balans som leder till ökad fallrisk. Timed-Up-and-Go (TUG)-testet ingår som en komponent i POMA-testet.

För denna studie väljs de ovannämnda mätverktygen framför andra metoder på grund av deras portabilitet, validering, tillförlitlighet, enkelhet att använda och potential för praktisk framtida klinisk tillämpning inom primärvården, där dagliga höga patientbelastningar är normen och snabba och tillförlitliga verktyg för riskstratifiering och bedömning krävs.

Provstorleksberäkning

Eftersom det hittills inte fanns någon liknande studie som associerade nivåer av vitamin B12 och folat med muskelstyrka, gång och balansåtgärder hos äldre personer med diabetes mellitus i Singapore. För att fastställa en effektstorlek visade preliminär analys av de första 11 patienterna att en lägre vitamin B12-nivå var associerad med en längre tid för att slutföra TUG-testet med en Pearson-korrelation på 0,34. Med ett typ I-fel på 0,05 och en styrka på 0,8 borde totalt 66 patienter ha rekryterats för att validera denna korrelationsnivå. En urvalsstorlek på 56 patienter valdes dock, som ett rimligt antal för en pilotstudie. Detta antal patienter skulle fortfarande ge signifikanta resultat vid en Pearson-korrelation på 0,37 eller bättre.

Som vid alla normala fysiska undersökningar som involverar promenader fanns det en liten teoretisk risk för fall under POMA-bedömningsproceduren. Detta minimerades genom att avbryta studien om patienten bedömdes vara osäker att gå eller om patienten vägrade att fortsätta med studien. Risken för fall minimerades ytterligare med adekvat uppmaning och information för att förutse manövrar, och adekvata repetitioner och demonstrationer. Ett säkerhetsbälte användes för att öka skyddsgreppet för en patient i händelse av ett förestående fall eller instabilitet.

Testning av muskelstyrka, särskilt i de nedre extremiteterna, kan orsaka ansträngning om patienten överanstränger sig. Förutom korrekt briefing, uppvärmning, provkörningar och demonstration, togs ytterligare försiktighet genom att anta ett isometriskt "Make"-test (i motsats till ett "Break"-test) för att testa patienternas styrka med, eftersom det var mindre sannolikt att orsaka muskelansträngning. Ett "Make"-test är där patienten utövar en maximal kraft isometriskt begränsad av hans/hennes egna komfort- och smärttrösklar. Ett "break"-test involverar full extension och låsning av en lem (t.ex. knäet i full extension) och att bedömaren tvingar över och böjer lem.

Patienterna uppmuntrades att inte vara i fastande tillstånd vid rekryteringen. Om de är i fastande tillstånd, skulle de rekommenderas att äta en måltid och sedan återvända 1 timme efter måltiden.