慢性血液透析接受者的慢性丙型肝炎 - 一项观察性研究 ((CHINCHERO))

流行病学资料

据估计，慢性丙型肝炎病毒 (HCV) 的慢性感染影响了全世界大约 1.8 亿人 (1)。 在包括美国在内的多个国家，它已超过 HIV 感染成为病毒感染导致死亡的主要原因 (2)。 慢性 HCV 的并发症发生在几年后，包括肝硬化、肝功能衰竭、需要肝移植和肝细胞癌。 肝硬化的并发症包括门静脉高压症、自发性细菌性腹膜炎、胃肠道出血和肝性脑病等 (3)。 该疾病还有多种肝外表现，例如葡萄膜炎、冷球蛋白血症、自身免疫性血小板减少性紫癜、膜增生性肾小球肾炎、迟发性皮肤卟啉症 (PCT) 等 (4)。 因此，HCV 是医疗保健费用的主要原因。

在秘鲁，HCV 在一般人群中的流行率估计低于 1%。 虽然接受多次输血的人和卫生工作者是已知的风险人群，但据报道接受慢性血液透析的人的患病率最高 - 59% (5,6)。

此前，患有慢性肾病（第 5 期）的患者接受输血以治疗与该疾病相关的贫血，因此它被认为是一个重要的危险因素，并且随着促红细胞生成素 (EPO) 的使用而减少。 目前，透析中最重要的风险因素是与所用生物安全措施相关的院内传播。

HCV 治疗新纪元：秘鲁的 HCV 治疗标准是聚乙二醇干扰素 +/- 利巴韦林，但由于其低疗效和不利的安全性，其在血液透析患者中​​的使用受到限制。 显然需要有效且耐受性良好的新型 HCV 治疗方法。

近年来，用于治疗 HCV 的药物和药物组合有了显着改善。 目前的治疗是口服无干扰素方案，它结合了 2 种或更多种称为直接作用药物 (DAA) 的药物。 DAAs 方案非常有效且耐受性良好，即使在传统上难以治疗的患者中，治愈率也超过 90%。 DAA 的代谢在不同类别之间有所不同，因为只有少数具有在接受血液透析的人群中使用的适应症 (7)。

当地初步数据：秘鲁社会保障局（EsSalud）是该国第二大公共卫生系统，一直在治疗秘鲁大部分需要长期血液透析的人。 秘鲁社会保障局 (EsSalud) 的国家肾脏健康中心 (NRHC) 为利马所有地区的晚期肾病患者提供专业医疗服务，包括血液透析。 目前他们为 293 名慢性血液透析患者提供服务。 由于 NRHC 定期进行 HCV 血清学检测，他们已确定 124 名患者（占 NRHC 所有血液透析患者的 42.32%）的 HCV 血清学阳性，另外 12 名患者（占血液透析患者的 4%）混合感染了 HCV HCV 和乙型肝炎病毒 (HBV)。 这 136 名慢性丙型肝炎患者已经或将最终出现疾病并发症，这将给 EsSalud 带来沉重的经济负担。

由于秘鲁正在进入无干扰素 HCV 治疗时代，采用对血液透析患者有效且安全的治疗方案，有可能实施干预措施以减少甚至根除血液透析项目中的 HCV 感染。

意义：慢性血液透析患者 HCV 疾病的基因型、病毒载量和肝纤维化程度的特征对于了解疾病负担和确定优先事项和干预措施至关重要。 此外，了解在这种情况下与慢性 HCV 感染相关的风险因素将为决策者提供信息，以便他们可以优化政策和程序，使血液透析计划免受这种感染。

方法：

学习规划：

这是一项针对在 NRHC-EsSalud 接受慢性血液透析的成人慢性丙型肝炎病例和丙型肝炎病毒阴性对照病例的观察性研究。

研究目标：

• 主要目标：描述在 NRHC-EsSalud 接受慢性血液透析的患者的 HCV 疾病特征。
• 次要目标：确定与 HCV 感染风险增加相关的因素。

纳入标准：

• 年龄 > 18 岁
• 在 NRHC-EsSalud 接受慢性血液透析（至少连续 6 个月）

排除标准：

• 无法提供知情同意

研究程序：

所有在 NRHC-EsSalud 接受慢性血液透析的成年患者都将被邀请参加该研究。 在进行任何研究程序之前，志愿者将签署当地伦理委员会批准的同意书。 对于已签署知情同意书的志愿者，将继续审查他们的临床病史。将邀请他们提供血样，用于在 Roe Clinic 实验室进行的 HCV 血清学检测。 尽管 NRHC-EsSalud 的血液透析患者定期接受 HCV 血清学评估，但在 Roe Clinic Laboratory 进行 HCV 血清学作为本研究的程序将通过标准化方法（第三代电化学的自动测试）确认结果-发光，使用 Roche Diagnostics 的 Cobas® e 601 免疫分析仪制成）。

确定每位患者的丙型肝炎血清学结果后，按照以下流程图进行：

成人慢性血液透析：知情同意

丙肝病毒 + :

主要目标：定义 HCV 疾病 临床图表审查 HCV 基因型 HCV 病毒载量 Fibroscan

丙肝-：

次要目标：定义 HCV 风险因素 临床图表审查 电子数据审查

为了符合研究的主要目标，来自在 Roe Clinic 实验室（病例）中确认具有 HCV 血清学的志愿者的样本将接受额外的测试：HCV 病毒载量，然后是 HCV 基因型的测定。 每名志愿者的总血量将不超过 16 毫升。

HCV 的病毒载量将通过使用 Abbott m2000 实时聚合酶链反应 (PCR) 系统进行量化。 来自具有 HCV 阳性血清学和可检测病毒载量的志愿者的样本将使用 Abbott RealTime HCV 基因型 II 测试进行分析以确定 HCV 基因型，该测试能够识别基因型 1（1a 和 1b）、2、3、4、5 和 6，使用对每种基因型具有特异性的寡核苷酸荧光探针。

除了这些实验室测试之外，志愿者还将在当地供应商处使用带有 E 和 XL（超大）探头的 Fibroscan 型号 402 进行 Fibroscan 测试。

为了符合次要目标，将邀请病例和对照（Roe Clinic 实验室的 HCV 血清学阴性的志愿者）。 将应用预定义的格式来收集有关病例和对照的信息，包括：出生日期、性别、自第一次血液透析以来的时间、第一次本地血清学阳性的日期、透析频率、自第一次在 NRHC-EsSalud 进行血液透析的时间、进行血液透析的中心数量、HCV 诊断前的手术史（是/否和手术类型）、HCV 诊断前的输血或副产品史（是/否和数量）、HCV 的类型血液透析的静脉通路（AV/导管瘘），使用专用血液透析机（是/否），使用单独的过滤器（是/否），合并症（如糖尿病、HIV 感染和其他免疫抑制情况）、病史移植的次数、性伴侣的数量和类型，以及静脉吸毒史。

该研究预计将在获得当地批准后的六个月内完成。

统计考虑：

研究人群：截至 2017 年 12 月，有 293 名成人在 NRHC-EsSalud 接受慢性血液透析。 鉴于该中心的患者每六个月接受一次 HCV 血清学检测，已知有 124 名 (42.3%) 患者感染了 HCV，另有 12 名患者同时感染了 HBV 和 HCV，因此总共有 136 名患者感染了 HCV （总患病率为 46.41%）。 其余 157 名患者的 HCV 血清学结果为阴性。 当血清学确认结果已知时，这些数字可能会有所不同（在本研究中作为程序完成）。

所有在 NRHC-EsSalud 接受慢性血液透析的成年患者都将被邀请参加，因此样本量的估计值不对应。

收集的数据将使用社会科学统计软件包 (SPSS) 进行分析。 将应用描述性统计数据，包括中位数和平均值±标准偏差 (SD)。 比例将用于分类变量。 未配对的 T 检验将用于比较透析时间和年龄的中位数。 泊松回归（双变量）将用于评估变量与 HCV 感染的关联。 多变量泊松回归分析将用于模拟在单变量分析中检测为显着的解释变量之间的关联。 单变量分析的统计显着性水平为 0.10，多变量分析为 0.05。

收集和数据管理：

这些信息将收集在病例报告表 (CRF) 中，由研究人员填写。 临床信息的来源将主要是 NRHC-EsSalud 的临床病史。 辅助检查结果的信息来源将取自Roe Clinic实验室和Delgado Clinic图像中心发布的结果。

人类受试者的保护：

协议和知情同意将由 NRHC 的伦理委员会审查和批准。 如果志愿者没有给出他或她的书面同意，则不会进行任何研究程序。 将采取一切合理的预防措施来保护志愿者信息的隐私，其数据将仅通过代码进行识别。 研究人员会将研究文件夹保存在安全位置的上锁柜子中。