Chronische hepatitis C bij ontvangers van chronische hemodialyse - een observatieonderzoek ((CHINCHERO))

Epidemiologische gegevens

Geschat wordt dat chronische infectie met het chronische hepatitis C-virus (HCV) wereldwijd ongeveer 180 miljoen mensen treft (1). Het heeft hiv-infectie overtroffen als de belangrijkste doodsoorzaak door virale infectie in meerdere landen, waaronder de Verenigde Staten (2). Complicaties van chronische HCV treden na enkele jaren op en omvatten cirrose, leverfalen, de noodzaak van levertransplantatie en hepatocellulair carcinoom. Complicaties van cirrose zijn onder andere portale hypertensie, spontane bacteriële peritonitis, gastro-intestinale bloedingen en hepatische encefalopathie (3). Er zijn ook meerdere extrahepatische manifestaties van de ziekte, zoals onder andere uveïtis, cryoglobulinemie, auto-immune trombocytopenische purpura, membranoproliferatieve glomerulonefritis, Porphyria Cutaneous Tarda (PCT) (4). Hierdoor is HCV een belangrijke oorzaak van de zorguitgaven.

In Peru wordt de prevalentie van HCV in de algemene bevolking geschat op minder dan 1%. Hoewel mensen die meerdere bloedtransfusies krijgen en gezondheidswerkers bekende risicogroepen zijn, is de hoogste prevalentie - 59% (5,6) - gemeld bij mensen die chronische hemodialyse ondergaan.

Voorheen ontvingen patiënten met chronische nierziekte - stadium 5 bloedtransfusies voor de behandeling van bloedarmoede geassocieerd met deze ziekte, dus werd het beschouwd als een belangrijke risicofactor, die is afgenomen met het gebruik van erytropoëtine (EPO). Momenteel is de belangrijkste risicofactor bij dialyse nosocomiale overdracht in verband met de gebruikte bioveiligheidspraktijken.

Nieuw tijdperk in de behandeling van HCV: De HCV-behandelingsstandaard in Peru is gepegyleerd interferon +/- ribavirine, maar het gebruik ervan bij hemodialysepatiënten is beperkt vanwege de lage werkzaamheid en het ongunstige veiligheidsprofiel. Er is duidelijk behoefte aan nieuwe HCV-behandelingen die effectief zijn en goed worden verdragen.

In de afgelopen jaren is er een aanzienlijke verbetering opgetreden in geneesmiddelen en geneesmiddelcombinaties voor de behandeling van HCV. De huidige behandelingen zijn orale interferonvrije schema's, die 2 of meer medicijnen combineren die direct werkende middelen (DAA) worden genoemd. DAA-schema's zijn zeer effectief en worden goed verdragen, met genezingspercentages van meer dan 90%, zelfs bij patiënten die van oudsher moeilijk te behandelen zijn. Het metabolisme van DAA's varieert tussen de verschillende klassen, aangezien slechts enkele een indicatie hebben voor gebruik bij mensen die hemodialyse ondergaan (7).

Voorlopige lokale gegevens: De sociale zekerheid van Peru (EsSalud) is het op een na grootste volksgezondheidssysteem in het land, dat de meeste mensen behandelt die chronische hemodialyse nodig hebben in Peru. Het National Renal Health Centre (NRHC) van de Sociale Zekerheid van Peru (EsSalud) biedt gespecialiseerde gezondheidszorg, waaronder hemodialyse, aan mensen met een vergevorderde nierziekte uit alle districten van Lima. Momenteel bedienen ze 293 mensen die chronische hemodialyse ondergaan. Omdat de NRHC routinematig de serologietest voor HCV uitvoert, hebben ze 124 patiënten (42,32% van alle hemodialysepatiënten bij de NRHC) geïdentificeerd met positieve serologie voor HCV en 12 extra patiënten (4% van de patiënten in hemodialyse) die een gemengde infectie hebben met HCV en met het hepatitis B-virus (HBV). Die 136 patiënten met chronische hepatitis C zullen al de complicaties van de ziekte hebben ontwikkeld of zullen uiteindelijk ontwikkelen die zullen resulteren in een hoge economische last voor EsSalud.

Aangezien Peru het tijdperk van interferonvrije HCV-behandelingen ingaat, met regimes die effectief en veilig zijn bij hemodialysepatiënten, bestaat de mogelijkheid om interventies te implementeren die HCV-infectie van hemodialyseprogramma's verminderen of zelfs uitroeien.

Belang: De karakterisering van HCV-ziekte bij chronische hemodialysepatiënten in termen van genotype, virale belasting en mate van leverfibrose zal van cruciaal belang zijn om de ziektelast te begrijpen en om prioriteiten en interventies te definiëren. Bovendien zal inzicht in de risicofactoren die verband houden met chronische HCV-infectie in deze setting besluitvormers informeren, zodat ze beleid en procedures kunnen optimaliseren om hemodialyseprogramma's vrij van deze infectie te houden.

METHODEN:

Studie ontwerp:

Dit is een observationele studie van gevallen van chronische hepatitis C en negatieve HCV-controles bij volwassenen die chronische hemodialyse ondergaan bij de NRHC-EsSalud.

Doelstellingen van het onderzoek:

• Primaire doelstelling: HCV-ziekte karakteriseren bij patiënten die chronische hemodialyse ondergaan in de NRHC-EsSalud.
• Secundair doel: factoren identificeren die verband houden met een verhoogd risico op HCV-infectie.

Inclusiecriteria:

• Leeftijd > 18 jaar
• Chronische hemodialyse ondergaan (gedurende minimaal 6 opeenvolgende maanden) bij de NRHC-EsSalud

Uitsluitingscriteria:

• Onvermogen om geïnformeerde toestemming te geven

Procedures van de studie:

Alle volwassen patiënten die chronische hemodialyse ondergaan bij de NRHC-EsSalud zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Alvorens een studieprocedure uit te voeren, ondertekenen vrijwilligers een toestemmingsformulier dat is goedgekeurd door de lokale ethische commissie. Vrijwilligers die de geïnformeerde toestemming hebben ondertekend, zullen doorgaan met het beoordelen van hun klinische geschiedenis en worden uitgenodigd om een ​​bloedmonster af te staan ​​voor HCV-serologie in het Roe Clinic Laboratory. Hoewel patiënten in hemodialyse in de NRHC-EsSalud periodieke evaluatie ondergaan met HCV-serologie, zal het uitvoeren van de HCV-serologie in Roe Clinic Laboratory als een procedure van deze studie een bevestiging van de resultaten opleveren met een gestandaardiseerde methode (een geautomatiseerde test van derde generatie elektrochemische -luminescentie, gemaakt met de Cobas® e 601 immunoassay-analysator van Roche Diagnostics).

Ga na het bepalen van het serologische resultaat voor hepatitis C bij elke patiënt te werk volgens het volgende stroomschema:

Chronische hemodialyse bij volwassenen: geïnformeerde toestemming

HCV + :

Hoofddoelstelling: HCV-ziekte definiëren Klinische kaartbeoordeling HCV-genotype HCV-virale belasting Fibroscan

HCV-:

Secundaire doelstelling: Definiëren van HCV-risicofactoren Beoordeling van klinische dossiers Elektronische gegevensbeoordeling

Om te voldoen aan de primaire doelstelling van de studie, zullen monsters van vrijwilligers met HCV-serologie bevestigd in Roe Clinic Laboratory (gevallen) worden onderworpen aan aanvullende tests: HCV-virale belasting gevolgd door bepaling van het HCV-genotype. Het totale bloedvolume dat van elke vrijwilliger moet worden verkregen, zal niet groter zijn dan 16 ml.

De virale belasting van HCV zal worden gekwantificeerd met behulp van het Abbott m2000 real-time Polymerase Chain Reaction (PCR)-systeem. Monsters van vrijwilligers met positieve serologie voor HCV en detecteerbare virale belasting zullen worden geanalyseerd om het HCV-genotype te bepalen met behulp van de Abbott RealTime HCV Genotype II-test, die genotypen 1 (1a en 1b), 2, 3, 4, 5 en 6 kan identificeren, met behulp van fluorescerende sondes van oligonucleotiden die specifiek zijn voor elk genotype.

Naast deze laboratoriumtesten zullen vrijwilligers een Fibroscan-test laten uitvoeren bij een lokale provider, met de Fibroscan Model 402 met E- en XL-sondes (extra groot).

Om aan de secundaire doelstelling te voldoen, worden zowel casussen als controles (vrijwilligers met negatieve serologie voor HCV in Roe Clinic Laboratory) uitgenodigd. Er zal een vooraf gedefinieerd formaat worden toegepast om informatie over gevallen en controles te verzamelen, waaronder: geboortedatum, geslacht, tijd sinds de eerste hemodialyse, datum van de eerste positieve lokale serologie, frequentie van dialyse, tijd sinds de eerste hemodialyse in de NRHC-EsSalud, aantal centra waar hemodialyse is bijgewoond, voorgeschiedenis van operaties (ja/nee, en type operatie) vóór de diagnose HCV, voorgeschiedenis van bloedtransfusies of bijproducten (ja/nee, en aantal) vóór de diagnose HCV, type veneuze toegang voor hemodialyse (AV / katheterfistel), gebruik van speciale hemodialysemachines (ja / nee), gebruik van individuele filters (ja / nee), comorbiditeiten (zoals diabetes mellitus, HIV-infectie en andere aandoeningen van immunosuppressie), geschiedenis van transplantatie, aantal en type seksuele partners en voorgeschiedenis van intraveneus drugsgebruik.

De studie zal naar verwachting binnen zes maanden na lokale goedkeuring worden afgerond.

Statistische overwegingen:

Studiepopulatie: in december 2017 waren er 293 volwassenen die chronische hemodialyse ondergingen bij de NRHC-EsSalud. Aangezien de patiënten van dit centrum om de zes maanden worden getest op HCV-serologie, is bekend dat 124 (42,3%) patiënten een HCV-infectie hebben en 12 extra patiënten een co-infectie hebben met HBV en HCV, wat een totaal van 136 geïnfecteerden met HCV oplevert (algemene prevalentie van 46,41%). De overige 157 patiënten hebben een negatieve serologie voor HCV. Deze aantallen kunnen variëren wanneer de resultaten van de serologische bevestiging bekend zijn (uitgevoerd als een procedure in deze studie).

Alle volwassen patiënten die chronische hemodialyse ondergaan bij de NRHC-EsSalud zullen worden uitgenodigd om deel te nemen, daarom komt een schatting van de steekproefomvang niet overeen.

De verzamelde gegevens worden geanalyseerd met Statistisch Pakket Sociale Wetenschappen (SPSS). Beschrijvende statistiek zal worden toegepast, inclusief medianen en gemiddelden ± Standaarddeviatie (SD). Voor de categorische variabelen worden verhoudingen gebruikt. Ongepaarde T-test zal worden gebruikt om medianen van tijd in dialyse en leeftijd te vergelijken. Poisson-regressie (bivariaat) zal worden gebruikt om associaties van variabelen met HCV-infectie te evalueren. Multivariate Poisson-regressieanalyse zal worden gebruikt om de associaties te modelleren tussen de verklarende variabelen die als significant zijn gedetecteerd in de univariate analyse. Het niveau van statistische significantie voor de univariate analyse zal 0,10 zijn en voor de multivariate zal het 0,05 zijn.

Verzameling en gegevensbeheer:

De informatie wordt verzameld in een Case Report Form (CRF), dat wordt ingevuld door het onderzoekspersoneel. De bron van klinische informatie zal in de eerste plaats de klinische geschiedenis van de NRHC-EsSalud zijn. De bron van informatie over de resultaten van de hulptesten zal worden verkregen uit de resultaten van Roe Clinic Laboratory en door het beeldcentrum van de Delgado Clinic.

Bescherming van menselijke proefpersonen:

Het protocol en de geïnformeerde toestemming zullen worden beoordeeld en goedgekeurd door de ethische commissie van de NRHC. Er vindt geen onderzoek plaats als de vrijwilliger geen schriftelijke toestemming heeft gegeven. Alle redelijke voorzorgsmaatregelen zullen worden genomen om de privacy van de informatie van de vrijwilliger te beschermen, wiens gegevens alleen door middel van een code kunnen worden geïdentificeerd. Onderzoekers bewaren de studiemappen in een afgesloten kast op een veilige plaats.