Хронический гепатит С у получателей хронического гемодиализа - обсервационное исследование ((CHINCHERO))

Эпидемиологические данные

По оценкам, хроническая инфекция, вызванная вирусом хронического гепатита С (ВГС), поражает примерно 180 миллионов человек во всем мире (1). Он превзошел ВИЧ-инфекцию как основную причину смерти от вирусной инфекции во многих странах, включая США (2). Осложнения хронического ВГС возникают через несколько лет и включают цирроз, печеночную недостаточность, потребность в трансплантации печени и гепатоцеллюлярную карциному. Осложнения цирроза включают, среди прочего, портальную гипертензию, спонтанный бактериальный перитонит, желудочно-кишечное кровотечение и печеночную энцефалопатию (3). Имеются также множественные внепеченочные проявления заболевания, такие как увеит, криоглобулинемия, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия (ПКТ) и другие (4). Следовательно, ВГС представляет собой основную причину расходов на здравоохранение.

В Перу распространенность ВГС среди населения в целом оценивается менее чем в 1%. В то время как люди, получающие многократные переливания крови, и медицинские работники являются известными группами риска, самая высокая распространенность - 59% (5,6) - зарегистрирована у людей, находящихся на хроническом гемодиализе.

Ранее больные с хронической болезнью почек 5 стадии получали переливание крови для лечения анемии, связанной с этим заболеванием, поэтому она считалась важным фактором риска, который уменьшился при применении эритропоэтина (ЭПО). В настоящее время наиболее важным фактором риска при диализе является внутрибольничная передача, связанная с используемыми методами биобезопасности.

Новая эра в лечении ВГС. Стандартом лечения ВГС в Перу является пегилированный интерферон +/- рибавирин, однако его использование у пациентов, находящихся на гемодиализе, ограничено из-за его низкой эффективности и неблагоприятного профиля безопасности. Существует очевидная потребность в новых эффективных и хорошо переносимых препаратах для лечения ВГС.

В последние годы произошло значительное улучшение лекарств и комбинаций лекарств для лечения ВГС. Текущие методы лечения представляют собой пероральные безинтерфероновые схемы, которые сочетают в себе 2 или более лекарств, называемых агентами прямого действия (DAA). Схемы ПППД высокоэффективны и хорошо переносятся, при этом показатели излечения превышают 90% даже у пациентов, которые традиционно плохо поддавались лечению. Метаболизм ПППД различается у разных классов, и только некоторые из них имеют показания к применению у людей, находящихся на гемодиализе (7).

Предварительные местные данные: Служба социального обеспечения Перу (EsSalud) является второй по величине системой общественного здравоохранения в стране, которая занимается лечением большинства людей, нуждающихся в хроническом гемодиализе в Перу. Национальный центр здоровья почек (NRHC) Службы социального обеспечения Перу (EsSalud) предоставляет специализированную медицинскую помощь, включая гемодиализ, людям с прогрессирующим заболеванием почек из всех районов Лимы. В настоящее время они обслуживают 293 человека на хроническом гемодиализе. Поскольку NRHC регулярно проводит серологический тест на ВГС, они выявили 124 пациента (42,32% всех пациентов, находящихся на гемодиализе в NRHC) с положительной серологией на ВГС, и еще 12 пациентов (4% пациентов, находящихся на гемодиализе) со смешанной инфекцией с ВГС и с вирусом гепатита В (ВГВ). У этих 136 пациентов с хроническим гепатитом С уже развились или в конечном итоге разовьются осложнения заболевания, которые лягут тяжелым экономическим бременем на ЭсСалуд.

Поскольку Перу вступает в эру безинтерферонового лечения ВГС со схемами, которые являются эффективными и безопасными для пациентов, находящихся на гемодиализе, существует потенциал для внедрения вмешательств, которые уменьшат или даже ликвидируют инфекцию ВГС в рамках программ гемодиализа.

Значимость: Характеристика ВГС у пациентов с хроническим гемодиализом с точки зрения генотипа, вирусной нагрузки и степени фиброза печени будет иметь ключевое значение для понимания бремени болезни и определения приоритетов и вмешательств. Кроме того, понимание факторов риска, связанных с хронической инфекцией ВГС в этих условиях, будет информировать лиц, принимающих решения, чтобы они могли оптимизировать политику и процедуры, чтобы программы гемодиализа не были заражены этой инфекцией.

МЕТОДЫ:

Дизайн исследования:

Это обсервационное исследование случаев хронического гепатита С и отрицательного контроля над ВГС у взрослых, получающих хронический гемодиализ в NRHC-EsSalud.

Цели исследования:

• Основная цель: охарактеризовать заболевание ВГС у пациентов, получающих хронический гемодиализ в NRHC-EsSalud.
• Вторичная цель: выявить факторы, связанные с повышенным риском инфицирования ВГС.

Критерии включения:

• Возраст > 18 лет
• Получите хронический гемодиализ (не менее 6 месяцев подряд) в NRHC-EsSalud

Критерий исключения:

• Невозможность дать информированное согласие

Процедуры исследования:

Все взрослые пациенты, получающие хронический гемодиализ в NRHC-EsSalud, будут приглашены для участия в исследовании. Перед проведением любой исследовательской процедуры добровольцы подписывают форму согласия, утвержденную местным комитетом по этике. Добровольцам, подписавшим информированное согласие, предстоит ознакомиться с историей болезни, будет предложено предоставить образец крови для серологического исследования ВГС, который будет проведен в лаборатории Roe Clinic. Хотя пациенты, находящиеся на гемодиализе в NRHC-EsSalud, периодически проходят серологическую оценку ВГС, проведение серологического исследования ВГС в лаборатории Roe Clinic в качестве процедуры этого исследования обеспечит подтверждение результатов стандартизированным методом (автоматический тест электрохимического анализа третьего поколения). -люминесценция, сделанная на иммуноанализаторе Cobas® e 601 от Roche Diagnostics).

После определения результата серологического анализа на гепатит С у каждого пациента действуйте в соответствии со следующей блок-схемой:

Хронический гемодиализ у взрослых: информированное согласие

ВГС +:

Основная цель: Определить болезнь ВГС Обзор клинической карты Генотип ВГС Вирусная нагрузка ВГС Фиброскан

ВГС -:

Дополнительная цель: Определить факторы риска ВГС. Обзор клинической карты. Электронный обзор данных.

Для выполнения основной задачи исследования образцы от добровольцев с серологическим подтверждением ВГС, подтвержденным в лаборатории Roe Clinic (случаи), будут подвергнуты дополнительным тестам: вирусная нагрузка ВГС с последующим определением генотипа ВГС. Общий объем крови, который необходимо получить от каждого добровольца, не должен превышать 16 мл.

Вирусная нагрузка ВГС будет количественно определена с использованием системы полимеразной цепной реакции Abbott m2000 в режиме реального времени (ПЦР). Образцы от добровольцев с положительной серологией на ВГС и определяемой вирусной нагрузкой будут проанализированы для определения генотипа ВГС с использованием теста Abbott RealTime HCV Genotype II, способного идентифицировать генотипы 1 (1a и 1b), 2, 3, 4, 5 и 6, с использованием флуоресцентных зондов олигонуклеотидов, специфичных для каждого генотипа.

В дополнение к этим лабораторным тестам добровольцы пройдут тест Fibroscan у местного поставщика с помощью Fibroscan Model 402 с датчиками E и XL (очень большие).

Для выполнения вторичной задачи будут приглашены как больные, так и контроли (добровольцы с отрицательной серологией на ВГС в лаборатории Roe Clinic). Предопределенный формат будет применяться для сбора информации о случаях и контроле, включая: дату рождения, пол, время с момента первого гемодиализа, дату первого положительного локального серологического анализа, частоту диализа, время с момента первого гемодиализа в NRHC-EsSalud, количество центров, в которых проходил гемодиализ, хирургическое вмешательство в анамнезе (да/нет и вид операции) до постановки диагноза ВГС, переливание крови или побочных продуктов в анамнезе (да/нет и количество) до постановки диагноза ВГС, тип венозный доступ для гемодиализа (АВ/катетерная фистула), использование специальных гемодиализных аппаратов (да/нет), использование индивидуальных фильтров (да/нет), сопутствующие заболевания (такие как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и другие состояния иммуносупрессии), анамнез трансплантации, количество и тип сексуальных партнеров, а также история внутривенного употребления наркотиков.

Ожидается, что исследование будет завершено в течение шести месяцев после его утверждения на местном уровне.

Статистические соображения:

Исследуемая группа: к декабрю 2017 года 293 взрослых находились на хроническом гемодиализе в NRHC-EsSalud. Учитывая, что пациенты этого центра проходят серологический анализ на ВГС каждые шесть месяцев, известно, что 124 (42,3%) пациента инфицированы ВГС и еще 12 пациентов имеют коинфекцию ВГВ и ВГС, что дает в общей сложности 136 инфицированных ВГС. (общая распространенность 46,41%). Остальные 157 пациентов имеют отрицательную серологию на ВГС. Эти цифры могут варьироваться, когда известны результаты серологического подтверждения (выполненного в рамках данного исследования).

К участию будут приглашены все взрослые пациенты, получающие хронический гемодиализ в NRHC-EsSalud, поэтому оценка размера выборки не соответствует действительности.

Собранные данные будут проанализированы с помощью Статистического пакета для социальных наук (SPSS). Будет применяться описательная статистика, включая медианы и средние значения ± стандартное отклонение (SD). Пропорции будут использоваться для категориальных переменных. Непарный Т-критерий будет использоваться для сравнения медианы времени диализа и возраста. Регрессия Пуассона (двумерная) будет использоваться для оценки связи переменных с инфекцией ВГС. Многомерный регрессионный анализ Пуассона будет использоваться для моделирования ассоциаций между независимыми переменными, обнаруженными как значимые в одномерном анализе. Уровень статистической значимости для одномерного анализа будет равен 0,10, а для многомерного — 0,05.

Сбор и управление данными:

Информация будет собрана в форму отчета о болезни (CRF), которую заполнит исследовательский персонал. Источником клинической информации будет в первую очередь история болезни NRHC-EsSalud. Источником информации о результатах вспомогательных тестов будут результаты, выданные лабораторией Roe Clinic и центром изображений клиники Delgado.

Защита людей:

Протокол и информированное согласие будут рассмотрены и одобрены Комитетом по этике NRHC. Никакая процедура исследования не будет проводиться, если доброволец не дал своего письменного согласия. Будут приняты все разумные меры предосторожности для защиты конфиденциальности информации о волонтере, чьи данные будут идентифицированы только с помощью кода. Исследователи будут хранить исследовательские папки в запертом шкафу в надежном месте.