Epatite cronica C nei destinatari di emodialisi cronica - Uno studio osservazionale ((CHINCHERO))

Dati epidemiologici

Si stima che l'infezione cronica da virus dell'epatite cronica C (HCV) colpisca circa 180 milioni di persone in tutto il mondo (1). Ha superato l'infezione da HIV come principale causa di morte per infezione virale in diversi paesi, inclusi gli Stati Uniti (2). Le complicanze dell'HCV cronico si verificano dopo diversi anni e includono cirrosi, insufficienza epatica, necessità di trapianto di fegato e carcinoma epatocellulare. Le complicanze della cirrosi comprendono, tra le altre, l'ipertensione portale, la peritonite batterica spontanea, il sanguinamento gastrointestinale e l'encefalopatia epatica (3). Ci sono anche molteplici manifestazioni extraepatiche della malattia come uveite, crioglobulinemia, porpora trombocitopenica autoimmune, glomerulonefrite membranoproliferativa, porfiria cutanea tardiva (PCT), tra gli altri (4). Di conseguenza, l'HCV rappresenta una delle principali cause di spesa sanitaria.

In Perù, la prevalenza dell'HCV nella popolazione generale è stimata a meno dell'1%. Mentre le persone che ricevono più trasfusioni di sangue e gli operatori sanitari sono noti gruppi a rischio, la prevalenza più alta - 59% (5,6) - è stata segnalata nelle persone sottoposte a emodialisi cronica.

In precedenza, i pazienti con malattia renale cronica - stadio 5 ricevevano trasfusioni di sangue per il trattamento dell'anemia associata a questa malattia, quindi era considerato un importante fattore di rischio, che è diminuito con l'uso di eritropoietina (EPO). Attualmente, il fattore di rischio più importante nella dialisi è la trasmissione nosocomiale correlata alle pratiche di biosicurezza utilizzate.

Nuova era nel trattamento dell'HCV: lo standard di trattamento dell'HCV in Perù è stato l'interferone pegilato +/- ribavirina, tuttavia, il suo uso nei pazienti in emodialisi è stato limitato a causa della sua bassa efficacia e del profilo di sicurezza sfavorevole. C'è una chiara necessità di nuovi trattamenti per l'HCV che siano efficaci e ben tollerati.

Negli ultimi anni c'è stato un significativo miglioramento dei farmaci e delle combinazioni di farmaci per il trattamento dell'HCV. Gli attuali trattamenti sono programmi orali senza interferone, che combinano 2 o più farmaci chiamati agenti ad azione diretta (DAA). Gli schemi DAA sono altamente efficaci e ben tollerati, con tassi di guarigione superiori al 90% anche in pazienti tradizionalmente difficili da trattare. Il metabolismo dei DAA varia tra le diverse classi, poiché solo pochi hanno indicazioni per l'uso nelle persone sottoposte a emodialisi (7).

Dati locali preliminari: La previdenza sociale del Perù (EsSalud) è il secondo più grande sistema sanitario pubblico del paese, che ha curato la maggior parte delle persone che necessitano di emodialisi cronica in Perù. Il Centro Nazionale di Salute Renale (NRHC) della Previdenza Sociale del Perù (EsSalud) fornisce assistenza sanitaria specializzata, compresa l'emodialisi, a persone con malattia renale avanzata di tutti i distretti di Lima. Attualmente servono 293 persone in emodialisi cronica. Poiché l'NRHC esegue regolarmente il test sierologico per l'HCV, ha identificato 124 pazienti (42,32% di tutti i pazienti in emodialisi presso l'NRHC) con sierologia positiva per l'HCV e altri 12 pazienti (4% dei pazienti in emodialisi) che hanno un'infezione mista con HCV e con il virus dell'epatite B (HBV). Quei 136 pazienti con epatite cronica C avranno già sviluppato o svilupperanno alla fine le complicanze della malattia che si tradurranno in un elevato onere economico per EsSalud.

Poiché il Perù sta entrando nell'era dei trattamenti per l'HCV senza interferone, con regimi efficaci e sicuri nei pazienti in emodialisi, esiste il potenziale per implementare interventi che riducano o addirittura eliminino l'infezione da HCV dai programmi di emodialisi.

Significato: la caratterizzazione della malattia da HCV nei pazienti in emodialisi cronica in termini di genotipo, carica virale e grado di fibrosi epatica sarà di fondamentale importanza per comprendere il peso della malattia e definire priorità e interventi. Inoltre, la comprensione dei fattori di rischio associati all'infezione cronica da HCV in questo contesto informerà i responsabili delle decisioni in modo che possano ottimizzare le politiche e le procedure per mantenere i programmi di emodialisi liberi da questa infezione.

METODI:

Disegno dello studio:

Questo è uno studio osservazionale di casi di epatite cronica C e controlli negativi per HCV in adulti sottoposti a emodialisi cronica presso l'NRHC-EsSalud.

Obiettivi dello studio:

• Obiettivo primario: caratterizzare la malattia da HCV nei pazienti sottoposti a emodialisi cronica presso l'NRHC-EsSalud.
• Obiettivo secondario: Identificare i fattori associati ad un aumentato rischio di infezione da HCV.

Criterio di inclusione:

• Età > 18 anni
• Ricevere emodialisi cronica (per almeno 6 mesi consecutivi) presso l'NRHC-EsSalud

Criteri di esclusione:

• Incapacità di fornire il consenso informato

Procedure dello studio:

Tutti i pazienti adulti sottoposti a emodialisi cronica presso l'NRHC-EsSalud saranno invitati a partecipare allo studio. Prima di condurre qualsiasi procedura di studio, i volontari firmeranno un modulo di consenso approvato dal comitato etico locale. Per i volontari che hanno sottoscritto il consenso informato che procederanno ad effettuare il riesame della propria storia clinica saranno invitati a fornire un prelievo di sangue per la sierologia HCV che si terrà presso il Laboratorio Roe Clinic. Sebbene i pazienti in emodialisi nel NRHC-EsSalud siano sottoposti a valutazione periodica con sierologia HCV, l'esecuzione della sierologia HCV nel Roe Clinic Laboratory come procedura di questo studio fornirà una conferma dei risultati con un metodo standardizzato (un test automatizzato di test elettrochimico di terza generazione -luminescenza, realizzata con l'analizzatore immunologico Cobas® e 601 di Roche Diagnostics).

Dopo aver determinato il risultato sierologico per l'epatite C in ciascun paziente, procedere secondo il seguente diagramma di flusso:

Emodialisi cronica negli adulti: consenso informato

HCV + :

Obiettivo principale: Definire la malattia da HCV Revisione della cartella clinica Genotipo dell'HCV Carica virale dell'HCV Fibroscan

HCV -:

Obiettivo secondario: Definire i fattori di rischio HCV Revisione della cartella clinica Revisione elettronica dei dati

Per rispettare l'obiettivo primario dello studio, i campioni di volontari con sierologia HCV confermata nel laboratorio della Roe Clinic (casi) saranno sottoposti a test aggiuntivi: Carica virale HCV seguita dalla determinazione del genotipo HCV. Il volume totale di sangue da ottenere da ciascun volontario non sarà superiore a 16 ml.

La carica virale di HCV sarà quantificata utilizzando il sistema di reazione a catena della polimerasi (PCR) in tempo reale Abbott m2000. Campioni di volontari con sierologia positiva per HCV e carica virale rilevabile saranno analizzati per determinare il genotipo HCV utilizzando il test Abbott RealTime HCV Genotype II, in grado di identificare i genotipi 1 (1a e 1b), 2, 3, 4, 5 e 6, utilizzando sonde fluorescenti di oligonucleotidi specifici per ciascun genotipo.

Oltre a questi test di laboratorio, i volontari eseguiranno un test Fibroscan presso un fornitore locale, con il Fibroscan modello 402 con sonde E e XL (extra large).

Per soddisfare l'obiettivo secondario, saranno invitati sia i casi che i controlli (volontari con sierologia negativa per HCV nel Roe Clinic Laboratory). Verrà applicato un formato predefinito per raccogliere informazioni su casi e controlli tra cui: data di nascita, sesso, tempo dalla prima emodialisi, data della prima sierologia locale positiva, frequenza della dialisi, tempo dalla prima emodialisi presso il NRHC-EsSalud, numero di centri in cui è stata effettuata l'emodialisi, storia di interventi chirurgici (sì/no, e tipo di intervento) prima della diagnosi di HCV, storia di trasfusioni di sangue o derivati ​​(sì/no, e numero) prima della diagnosi di HCV, tipo di accesso venoso per emodialisi (fistola AV/catetere), uso di macchine dedicate per emodialisi (si/no), uso di filtri individuali (si/no), comorbidità (come diabete mellito, infezione da HIV e altre condizioni di immunosoppressione), anamnesi di trapianto, numero e tipo di partner sessuali e anamnesi di uso di droghe per via endovenosa.

Lo studio dovrebbe essere completato entro sei mesi dalla sua approvazione locale.

Considerazioni statistiche:

Popolazione in studio: a dicembre 2017, c'erano 293 adulti sottoposti a emodialisi cronica presso l'NRHC-EsSalud. Dato che i pazienti di questo centro sono testati per la sierologia HCV ogni sei mesi, è noto che 124 (42,3%) pazienti hanno l'infezione da HCV e altri 12 pazienti hanno la co-infezione da HBV e HCV, per un totale di 136 infetti da HCV (prevalenza generale del 46,41%). I restanti 157 pazienti hanno sierologia negativa per HCV. Questi numeri possono variare quando i risultati della conferma sierologica sono noti (eseguiti come procedura in questo studio).

Tutti i pazienti adulti sottoposti a emodialisi cronica presso l'NRHC-EsSalud saranno invitati a partecipare, pertanto una stima della dimensione del campione non corrisponde.

I dati raccolti saranno analizzati con Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Verranno applicate statistiche descrittive, incluse mediane e medie ± deviazione standard (DS). Le proporzioni verranno utilizzate per le variabili categoriali. Il test T non appaiato verrà utilizzato per confrontare le mediane del tempo in dialisi e l'età. La regressione di Poisson (bivariata) verrà utilizzata per valutare le associazioni di variabili con l'infezione da HCV. L'analisi di regressione multivariata di Poisson sarà utilizzata per modellare le associazioni tra le variabili esplicative rilevate come significative nell'analisi univariata. Il livello di significatività statistica per l'analisi univariata sarà 0,10 e per quella multivariata sarà 0,05.

Raccolta e gestione dei dati:

Le informazioni saranno raccolte in un Case Report Form (CRF), che sarà compilato dal personale dello studio. La fonte delle informazioni cliniche sarà principalmente la storia clinica del NRHC-EsSalud. La fonte di informazioni sui risultati dei test ausiliari sarà ottenuta dai risultati emessi dal Roe Clinic Laboratory e dal centro immagini della Clinica Delgado.

Protezione dei soggetti umani:

Il protocollo e il consenso informato saranno esaminati e approvati dal comitato etico dell'NRHC. Nessuna procedura di studio sarà effettuata se il volontario non ha dato il suo consenso scritto. Saranno prese tutte le ragionevoli precauzioni per proteggere la riservatezza delle informazioni del volontario, i cui dati saranno identificati solo attraverso un codice. I ricercatori manterranno le cartelle di studio in un armadietto chiuso a chiave in un luogo sicuro.