Kronisk hepatit C hos kroniska hemodialysmottagare - en observationsstudie ((CHINCHERO))

Epidemiologiska data

Det uppskattas att kronisk infektion med det kroniska hepatit C-viruset (HCV) drabbar cirka 180 miljoner människor världen över (1). Det har överträffat HIV-infektion som den vanligaste dödsorsaken till följd av virusinfektion i flera länder inklusive USA (2). Komplikationer av kronisk HCV uppstår efter flera år och inkluderar cirros, leversvikt, behov av levertransplantation och hepatocellulärt karcinom. Komplikationer av cirros inkluderar bland annat portal hypertoni, spontan bakteriell peritonit, gastrointestinala blödningar och leverencefalopati (3). Det finns också flera extrahepatiska manifestationer av sjukdomen såsom uveit, kryoglobulinemi, autoimmun trombocytopen purpura, membranproliferativ glomerulonefrit, Porphyria Cutaneous Tarda (PCT), bland andra (4). Följaktligen representerar HCV en viktig orsak till sjukvårdskostnader.

I Peru uppskattas prevalensen av HCV i den allmänna befolkningen till mindre än 1 %. Medan personer som får flera blodtransfusioner och sjukvårdspersonal är kända riskgrupper, har den högsta prevalensen - 59 % (5,6) - rapporterats hos personer som får kronisk hemodialys.

Tidigare har patienter med kronisk njursjukdom - stadium 5 fått blodtransfusioner för behandling av anemi i samband med denna sjukdom, så det ansågs vara en viktig riskfaktor, som har minskat med användningen av erytropoietin (EPO). För närvarande är den viktigaste riskfaktorn vid dialys nosokomiell överföring relaterad till de biosäkerhetsmetoder som används.

Ny era i behandlingen av HCV: HCV-behandlingsstandarden i Peru har varit pegylerat interferon +/- ribavirin, men dess användning hos patienter i hemodialys har varit begränsad på grund av dess låga effekt och ogynnsamma säkerhetsprofil. Det finns ett tydligt behov av nya HCV-behandlingar som är effektiva och väl tolererade.

Under senare år har det skett en betydande förbättring av läkemedel och läkemedelskombinationer för behandling av HCV. De nuvarande behandlingarna är orala interferonfria scheman, som kombinerar 2 eller fler mediciner som kallas direktverkande medel (DAA). DAA-scheman är mycket effektiva och tolereras väl, med botningsfrekvenser över 90 % även hos patienter som traditionellt har varit svåra att behandla. Metabolismen av DAA varierar mellan de olika klasserna, eftersom endast ett fåtal har indikationer på användning hos personer som får hemodialys (7).

Preliminära lokala uppgifter: Socialförsäkringen i Peru (EsSalud) är det näst största offentliga hälsovårdssystemet i landet, som har behandlat de flesta människor som behöver kronisk hemodialys i Peru. National Renal Health Center (NRHC) i Perus socialförsäkring (EsSalud) tillhandahåller specialiserad hälsovård, inklusive hemodialys, till personer med avancerad njursjukdom från alla distrikt i Lima. För närvarande servar de 293 personer på kronisk hemodialys. Eftersom NRHC rutinmässigt utför serologitestet för HCV, har de identifierat 124 patienter (42,32 % av alla patienter i hemodialys på NRHC) med positiv serologi för HCV och 12 ytterligare patienter (4 % av patienterna i hemodialys) som har blandad infektion med HCV och med hepatit B-virus (HBV). Dessa 136 patienter med kronisk hepatit C kommer redan att ha utvecklat eller kommer så småningom att utveckla komplikationerna av sjukdomen som kommer att resultera i en hög ekonomisk börda för EsSalud.

Eftersom Peru går in i en era av interferonfria HCV-behandlingar, med regimer som är effektiva och säkra för hemodialyspatienter, finns det potential att implementera insatser som minskar eller till och med utrotar HCV-infektion från hemodialysprogram.

Betydelse: Karakteriseringen av HCV-sjukdom hos kroniska hemodialyspatienter i termer av genotyp, virusmängd och grad av leverfibros kommer att vara av avgörande betydelse för att förstå sjukdomsbördan och för att definiera prioriteringar och insatser. Att förstå riskfaktorerna förknippade med kronisk HCV-infektion i den här miljön kommer dessutom att informera beslutsfattare så att de kan optimera policyer och procedurer för att hålla hemodialysprogram fria från denna infektion.

METODER:

Studera design:

Detta är en observationsstudie av fall av kronisk hepatit C och negativa HCV-kontroller hos vuxna som får kronisk hemodialys på NRHC-EsSalud.

Mål för studien:

• Primärt mål: Karakterisera HCV-sjukdom hos patienter som får kronisk hemodialys på NRHC-EsSalud.
• Sekundärt mål: Identifiera faktorer associerade med en ökad risk för HCV-infektion.

Inklusionskriterier:

• Ålder > 18 år
• Få kronisk hemodialys (under minst 6 månader i följd) på NRHC-EsSalud

Exklusions kriterier:

• Oförmåga att ge informerat samtycke

Tillvägagångssätt för studien:

Alla vuxna patienter som får kronisk hemodialys på NRHC-EsSalud kommer att bjudas in att delta i studien. Innan de genomför någon studieprocedur kommer volontärerna att underteckna ett samtyckesformulär som godkänts av den lokala etiska kommittén. För frivilliga som har undertecknat det informerade samtycket kommer att fortsätta att göra en granskning av sin kliniska historia kommer att uppmanas att ge ett blodprov för HCV-serologi som ska hållas i Roe Clinic Laboratory. Även om patienter i hemodialys i NRHC-EsSalud genomgår periodisk utvärdering med HCV-serologi, kommer att utföra HCV-serologin i Roe Clinic Laboratory som en procedur i denna studie att ge en bekräftelse av resultaten med en standardiserad metod (ett automatiserat test av tredje generationens elektrokemiska -luminescens, gjord med Cobas® e 601 immunanalysanalysator från Roche Diagnostics).

Efter att ha bestämt serologiresultatet för hepatit C hos varje patient, fortsätt enligt följande flödesdiagram:

Kronisk hemodialys hos vuxna: Informerat samtycke

HCV + :

Huvudmål: Definiera HCV-sjukdom Klinisk kartöversikt HCV genotyp HCV viral belastning Fibroscan

HCV -:

Sekundärt mål: Definiera HCV-riskfaktorer Genomgång av kliniska diagram Elektronisk datagranskning

För att uppfylla det primära syftet med studien kommer prover från frivilliga med HCV-serologi bekräftad i Roe Clinic Laboratory (fall) att utsättas för ytterligare tester: HCV-virusmängd följt av bestämning av HCV-genotypen. Den totala blodvolymen som ska erhållas från varje frivillig kommer inte att vara större än 16 ml.

Den virala mängden av HCV kommer att kvantifieras med hjälp av Abbott m2000 realtidspolymeraskedjereaktion (PCR)-systemet. Prover från frivilliga med positiv serologi för HCV och detekterbar virusmängd kommer att analyseras för att bestämma HCV-genotypen med hjälp av Abbott RealTime HCV genotyp II-testet, som kan identifiera genotyperna 1 (1a och 1b), 2, 3, 4, 5 och 6, med användning av fluorescerande prober av oligonukleotider specifika för varje genotyp.

Utöver dessa labbtester kommer frivilliga att få ett Fibroscan-test utfört hos en lokal leverantör, med Fibroscan Model 402 med E och XL (extra stora) sonder.

För att uppfylla det sekundära målet kommer både fall och kontroller (frivilliga med negativ serologi för HCV i Roe Clinic Laboratory) att bjudas in. Ett fördefinierat format kommer att tillämpas för att samla in information om fall och kontroller inklusive: födelsedatum, kön, tid sedan den första hemodialysen, datum för den första positiva lokala serologin, dialysfrekvens, tid sedan den första hemodialysen på NRHC-EsSalud, antal centra där hemodialys deltogs, operationshistoria (ja/nej och typ av operation) före diagnosen HCV, historia av blodtransfusioner eller biprodukter (ja/nej och antal) före diagnosen HCV, typ av venös åtkomst för hemodialys (AV/kateterfistel), användning av dedikerade hemodialysmaskiner (ja/nej), användning av individuella filter (ja/nej), komorbiditeter (som diabetes mellitus, HIV-infektion och andra tillstånd av immunsuppression), historia av transplantation, antal och typ av sexuella partners och historia av intravenös droganvändning.

Studien förväntas vara klar inom sex månader efter det lokala godkännandet.

Statistiska överväganden:

Studiepopulation: I december 2017 fanns det 293 vuxna som fick kronisk hemodialys på NRHC-EsSalud. Med tanke på att patienterna på detta center testas för HCV-serologi var sjätte månad, är det känt att 124 (42,3 %) patienter har HCV-infektion och 12 ytterligare patienter har samtidig infektion med HBV och HCV, vilket ger totalt 136 infekterade med HCV (allmän prevalens på 46,41%). De återstående 157 patienterna har negativ serologi för HCV. Dessa siffror kan variera när serologibekräftelseresultaten är kända (görs som en procedur i denna studie).

Alla vuxna patienter som får kronisk hemodialys på NRHC-EsSalud kommer att bjudas in att delta, därför stämmer inte en uppskattning av provstorleken.

De insamlade uppgifterna kommer att analyseras med Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Beskrivande statistik kommer att tillämpas, inklusive medianer och medelvärden ± standardavvikelse (SD). Proportioner kommer att användas för de kategoriska variablerna. Oparat T-test kommer att användas för att jämföra mediantiden för dialys och ålder. Poisson-regression (bivariat) kommer att användas för att utvärdera associationer av variabler med HCV-infektion. Multivariat Poisson-regressionsanalys kommer att användas för att modellera sambanden mellan de förklarande variablerna som upptäckts som signifikanta i den univariata analysen. Nivån av statistisk signifikans för den univariata analysen kommer att vara 0,10 och för multivariat kommer den att vara 0,05.

Insamling och datahantering:

Informationen kommer att samlas in i ett fallrapportformulär (CRF), som kommer att fyllas i av studiepersonalen. Källan till klinisk information kommer i första hand att vara NRHC-EsSaluds kliniska historia. Källan till information om resultaten av hjälptesterna kommer att erhållas från resultaten från Roe Clinic Laboratory och av Delgado Clinic:s bildcenter.

Skydd av mänskliga ämnen:

Protokollet och informerat samtycke kommer att granskas och godkännas av etikkommittén vid NRHC. Ingen studieprocedur kommer att genomföras om volontären inte har gett sitt skriftliga medgivande. Alla rimliga försiktighetsåtgärder kommer att vidtas för att skydda volontärens integritet, vars data endast kommer att identifieras genom en kod. Forskare kommer att förvara studiemapparna i ett låst skåp på en säker plats.