Hepatitis C crónica en receptores de hemodiálisis crónica: un estudio observacional ((CHINCHERO))

Datos epidemiológicos

Se estima que la infección crónica por el virus de la hepatitis C crónica (VHC) afecta aproximadamente a 180 millones de personas en todo el mundo (1). Ha superado a la infección por VIH como la principal causa de muerte por infección viral en varios países, incluido Estados Unidos (2). Las complicaciones del VHC crónico ocurren después de varios años e incluyen cirrosis, insuficiencia hepática, necesidad de trasplante de hígado y carcinoma hepatocelular. Las complicaciones de la cirrosis incluyen hipertensión portal, peritonitis bacteriana espontánea, sangrado gastrointestinal y encefalopatía hepática, entre otras (3). También existen múltiples manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad como uveítis, crioglobulinemia, púrpura trombocitopénica autoinmune, glomerulonefritis membranoproliferativa, Porfiria Cutánea Tarda (PCT), entre otras (4). En consecuencia, el VHC representa una de las principales causas de los gastos de atención de la salud.

En Perú, la prevalencia del VHC en la población general se estima en menos del 1%. Si bien las personas que reciben múltiples transfusiones de sangre y los trabajadores de la salud son grupos de riesgo conocidos, la prevalencia más alta, 59% (5,6), se ha informado en personas que reciben hemodiálisis crónica.

Anteriormente, los pacientes con enfermedad renal crónica - estadio 5 recibían transfusiones de sangre para el tratamiento de la anemia asociada a esta enfermedad por lo que se consideraba un importante factor de riesgo, el cual ha disminuido con el uso de eritropoyetina (EPO). Actualmente, el factor de riesgo más importante en diálisis es la transmisión nosocomial relacionada con las prácticas de bioseguridad utilizadas.

Nueva era en el tratamiento del VHC: El estándar de tratamiento del VHC en Perú ha sido interferón pegilado +/- ribavirina, sin embargo, su uso en pacientes en hemodiálisis se ha visto limitado debido a su baja eficacia y perfil de seguridad desfavorable. Existe una clara necesidad de nuevos tratamientos contra el VHC que sean eficaces y bien tolerados.

En los últimos años ha habido una mejora significativa en los fármacos y combinaciones de fármacos para el tratamiento del VHC. Los tratamientos actuales son esquemas orales libres de interferón, que combinan 2 o más medicamentos llamados agentes de acción directa (DAA). Los esquemas de AAD son altamente efectivos y bien tolerados, con tasas de curación superiores al 90% incluso en pacientes que tradicionalmente han sido difíciles de tratar. El metabolismo de los AAD varía entre las diferentes clases, siendo que solo unos pocos tienen indicación de uso en personas que reciben hemodiálisis (7).

Datos locales preliminares: El Seguro Social del Perú (EsSalud) es el segundo sistema público de salud más grande del país, el cual viene atendiendo a la mayoría de las personas que requieren hemodiálisis crónica en el Perú. El Centro Nacional de Salud Renal (CHRN) del Seguro Social del Perú (EsSalud) brinda atención de salud especializada, incluyendo hemodiálisis, a personas con enfermedad renal avanzada de todos los distritos de Lima. Actualmente atienden a 293 personas en hemodiálisis crónica. Debido a que el NRHC realiza rutinariamente la prueba de serología para el VHC, ha identificado 124 pacientes (42,32 % de todos los pacientes en hemodiálisis en el NRHC) con serología positiva para el VHC y 12 pacientes adicionales (4 % de los pacientes en hemodiálisis) que tienen una infección mixta con VHC y con el virus de la hepatitis B (VHB). Esos 136 pacientes con hepatitis C crónica ya habrán desarrollado o eventualmente desarrollarán las complicaciones de la enfermedad que resultarán en una alta carga económica para EsSalud.

Dado que Perú está entrando en la era de los tratamientos contra el VHC sin interferón, con regímenes que son efectivos y seguros en pacientes en hemodiálisis, existe la posibilidad de implementar intervenciones que reduzcan o incluso erradiquen la infección por el VHC de los programas de hemodiálisis.

Importancia: La caracterización de la enfermedad por VHC en pacientes en hemodiálisis crónica en términos de genotipo, carga viral y grado de fibrosis hepática será de vital importancia para comprender la carga de la enfermedad y definir prioridades e intervenciones. Además, comprender los factores de riesgo asociados con la infección crónica por VHC en este entorno informará a los responsables de la toma de decisiones para que puedan optimizar las políticas y los procedimientos para mantener los programas de hemodiálisis libres de esta infección.

MÉTODOS:

Diseño del estudio:

Este es un estudio observacional de casos de hepatitis C crónica y controles negativos para VHC en adultos que reciben hemodiálisis crónica en el NRHC-EsSalud.

Objetivos del estudio:

• Objetivo primario: Caracterizar la enfermedad por VHC en pacientes en hemodiálisis crónica en el NRHC-EsSalud.
• Objetivo secundario: Identificar los factores asociados con un mayor riesgo de infección por VHC.

Criterios de inclusión:

• Edad > 18 años
• Recibir hemodiálisis crónica (durante al menos 6 meses consecutivos) en el NRHC-EsSalud

Criterio de exclusión:

• Incapacidad para proporcionar consentimiento informado

Procedimientos del estudio:

Todos los pacientes adultos que reciben hemodiálisis crónica en el NRHC-EsSalud serán invitados a participar en el estudio. Antes de realizar cualquier procedimiento de estudio, los voluntarios firmarán un formulario de consentimiento aprobado por el comité de ética local. Para los voluntarios que hayan firmado el consentimiento informado se procederá a realizar la revisión de su historia clínica se les invitará a aportar una muestra de sangre para la serología del VHC que se realizará en el Laboratorio de la Clínica Roe. Si bien los pacientes en hemodiálisis en el NRHC-EsSalud se someten a evaluación periódica con serología de VHC, la realización de la serología de VHC en el Laboratorio Clínico Roe como procedimiento de este estudio brindará una confirmación de los resultados con un método estandarizado (una prueba automatizada de electroquímica de tercera generación). -luminiscencia, realizado con el analizador de inmunoensayo Cobas® e 601 de Roche Diagnostics).

Después de determinar el resultado de la serología para hepatitis C en cada paciente, proceda de acuerdo con el siguiente diagrama de flujo:

Hemodiálisis crónica en adultos: Consentimiento informado

VHC + :

Objetivo principal: Definir la enfermedad del VHC Revisión de la historia clínica Genotipo del VHC Carga viral del VHC Fibroscan

VHC -:

Objetivo secundario: Definir factores de riesgo del VHC Revisión de historias clínicas Revisión de datos electrónicos

Para cumplir con el objetivo principal del estudio, las muestras de voluntarios con serología de VHC confirmada en el Laboratorio de la Clínica Roe (casos) se someterán a pruebas adicionales: carga viral de VHC seguida de determinación del genotipo de VHC. El volumen total de sangre a obtener de cada voluntario no será superior a 16 ml.

La carga viral del VHC se cuantificará utilizando el sistema de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real Abbott m2000. Se analizarán muestras de voluntarios con serología positiva para VHC y carga viral detectable para determinar el genotipo del VHC mediante el test Abbott RealTime HCV Genotype II, capaz de identificar los genotipos 1 (1a y 1b), 2, 3, 4, 5 y 6, utilizando sondas fluorescentes de oligonucleótidos específicas para cada genotipo.

Además de estas pruebas de laboratorio, a los voluntarios se les realizará una prueba de Fibroscan en un proveedor local, con el Fibroscan Model 402 con sondas E y XL (extra grandes).

Para cumplir con el objetivo secundario se invitará tanto a casos como a controles (voluntarios con serología negativa para VHC en Laboratorio Clínico Roe). Se aplicará un formato predefinido para recolectar información de casos y controles incluyendo: fecha de nacimiento, sexo, tiempo desde la primera hemodiálisis, fecha de la primera serología local positiva, frecuencia de diálisis, tiempo desde la primera hemodiálisis en el HRNS-EsSalud, número de centros donde se atendió hemodiálisis, antecedentes de cirugía (sí/no, y tipo de cirugía) antes del diagnóstico de VHC, antecedentes de transfusiones de sangre o derivados (sí/no, y número) antes del diagnóstico de VHC, tipo de acceso venoso para hemodiálisis (AV/fístula de catéter), uso de máquinas de hemodiálisis dedicadas (sí/no), uso de filtros individuales (sí/no), comorbilidades (como diabetes mellitus, infección por VIH y otras condiciones de inmunosupresión), antecedentes de trasplante, número y tipo de parejas sexuales, y antecedentes de uso de drogas por vía intravenosa.

Se espera que el estudio esté terminado dentro de los seis meses posteriores a su aprobación local.

Consideraciones estadísticas:

Población de estudio: Para diciembre de 2017 había 293 adultos recibiendo hemodiálisis crónica en el NRHC-EsSalud. Dado que a los pacientes de este centro se les realiza la serología del VHC cada seis meses, se sabe que 124 (42,3%) pacientes presentan infección por VHC y 12 pacientes adicionales presentan coinfección por VHB y VHC, dando un total de 136 infectados por VHC (prevalencia general del 46,41%). Los 157 pacientes restantes tienen serología negativa para VHC. Estos números pueden variar cuando se conocen los resultados de confirmación de la serología (hecho como un procedimiento en este estudio).

Se invitará a participar a todos los pacientes adultos que reciben hemodiálisis crónica en el NRHC-EsSalud, por lo que no corresponde una estimación del tamaño de la muestra.

Los datos recopilados serán analizados con Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS). Se aplicarán estadísticas descriptivas, incluyendo medianas y medias ± Desviación Estándar (DE). Se utilizarán proporciones para las variables categóricas. Se utilizará la prueba T no pareada para comparar medianas de tiempo en diálisis y edad. Se utilizará la regresión de Poisson (bivariada) para evaluar las asociaciones de variables con la infección por VHC. Se utilizará el análisis de regresión de Poisson multivariado para modelar las asociaciones entre las variables explicativas detectadas como significativas en el análisis univariado. El nivel de significación estadística para el análisis univariante será de 0,10 y para el multivariante será de 0,05.

Recopilación y gestión de datos:

La información se recopilará en un Formulario de informe de caso (CRF), que será completado por el personal del estudio. La fuente de información clínica será principalmente la historia clínica del NRHC-EsSalud. La fuente de información sobre los resultados de las pruebas auxiliares se obtendrá de los resultados emitidos por el Laboratorio de la Clínica Roe y por el centro de imagen de la Clínica Delgado.

Protección de Sujetos Humanos:

El protocolo y el consentimiento informado serán revisados ​​y aprobados por el Comité de Ética del NRHC. No se realizará ningún procedimiento de estudio si el voluntario no ha dado su consentimiento por escrito. Se tomarán todas las precauciones razonables para proteger la privacidad de la información del voluntario, cuyos datos serán identificados únicamente a través de un código. Los investigadores mantendrán las carpetas del estudio en un gabinete cerrado con llave en un lugar seguro.