Krooninen hepatiitti C kroonisen hemodialyysin saajilla - Havaintotutkimus ((CHINCHERO))

Epidemiologiset tiedot

On arvioitu, että krooninen C-hepatiittiviruksen (HCV) aiheuttama krooninen infektio vaikuttaa maailmanlaajuisesti noin 180 miljoonaan ihmiseen (1). Se on ohittanut HIV-tartunnan yleisenä virusinfektion aiheuttamana kuolinsyynä useissa maissa, mukaan lukien Yhdysvalloissa (2). Kroonisen HCV:n komplikaatioita ilmaantuu useiden vuosien jälkeen, ja niitä ovat kirroosi, maksan vajaatoiminta, maksansiirron tarve ja hepatosellulaarinen karsinooma. Kirroosin komplikaatioita ovat muun muassa porttihypertensio, spontaani bakteeriperäinen peritoniitti, maha-suolikanavan verenvuoto ja hepaattinen enkefalopatia (3). Sairaudella on myös useita maksan ulkopuolisia ilmenemismuotoja, kuten uveiitti, kryoglobulinemia, autoimmuuni trombosytopeeninen purppura, membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti, Porphyria Ctaneous Tarda (PCT), muun muassa (4). Näin ollen HCV on merkittävä syy terveydenhuoltokuluihin.

Perussa HCV:n esiintyvyyden väestössä arvioidaan olevan alle 1 %. Vaikka useita verensiirtoja saavat ihmiset ja terveydenhuollon työntekijät ovat tunnettuja riskiryhmiä, suurin esiintyvyys - 59 % (5,6) - on raportoitu kroonista hemodialyysihoitoa saavilla ihmisillä.

Aiemmin kroonista munuaissairausvaihetta 5 sairastavat potilaat saivat verensiirtoja tähän sairauteen liittyvän anemian hoitoon, joten sitä pidettiin tärkeänä riskitekijänä, joka on vähentynyt erytropoietiinin (EPO) käytön myötä. Tällä hetkellä dialyysin tärkein riskitekijä on käytettyihin bioturvakäytäntöihin liittyvä sairaalatartunta.

Uusi aikakausi HCV:n hoidossa: Perussa HCV-hoidon standardi on pegyloitu interferoni +/- ribaviriini, mutta sen käyttöä hemodialyysipotilailla on rajoitettu sen heikon tehon ja epäsuotuisan turvallisuusprofiilin vuoksi. On selvää, että tarvitaan uusia HCV-hoitoja, jotka ovat tehokkaita ja hyvin siedettyjä.

Viime vuosina HCV:n hoidossa käytettävissä lääkkeissä ja lääkeyhdistelmissä on tapahtunut merkittävää parannusta. Nykyiset hoidot ovat suun kautta otettavia interferonittomia aikatauluja, joissa yhdistetään vähintään kaksi lääkettä, joita kutsutaan suoravaikutteisiksi aineiksi (DAA). DAA-järjestelmät ovat erittäin tehokkaita ja hyvin siedettyjä, ja niiden paranemisaste on yli 90 % jopa potilailla, joita on perinteisesti ollut vaikea hoitaa. DAA:iden aineenvaihdunta vaihtelee eri luokkien välillä, sillä vain harvoilla on indikaatioita käytöstä hemodialyysihoitoa saavilla ihmisillä (7).

Alustavat paikalliset tiedot: Perun sosiaaliturva (EsSalud) on maan toiseksi suurin julkinen terveydenhuoltojärjestelmä, joka on hoitanut useimpia kroonista hemodialyysiä tarvitsevia ihmisiä Perussa. Perun sosiaaliturvan (EsSalud) kansallinen munuaisterveyskeskus (NRHC) tarjoaa erikoistunutta terveydenhuoltoa, mukaan lukien hemodialyysi, ihmisille, joilla on pitkälle edennyt munuaissairaus kaikista Liman alueista. Tällä hetkellä he palvelevat 293 kroonisessa hemodialyysissä olevaa henkilöä. Koska NRHC suorittaa rutiininomaisesti serologisen HCV-testin, he ovat tunnistaneet 124 potilasta (42,32 % kaikista NRHC:n hemodialyysipotilaista), joilla on positiivinen HCV-serologia, ja 12 muuta potilasta (4 % hemodialyysipotilaista), joilla on sekainfektio HCV:n ja hepatiitti B -viruksen (HBV) kanssa. Nämä 136 potilasta, joilla on krooninen hepatiitti C, ovat jo kehittäneet tai tulevat lopulta kehittämään taudin komplikaatioita, jotka aiheuttavat suuren taloudellisen taakan EsSaludille.

Koska Peru on siirtymässä interferonittomien HCV-hoitojen aikakauteen, ja hoito-ohjelmat ovat tehokkaita ja turvallisia hemodialyysipotilaille, on mahdollista toteuttaa toimenpiteitä, jotka vähentävät tai jopa poistavat HCV-infektiota hemodialyysiohjelmista.

Merkitys: HCV-taudin karakterisointi kroonisilla hemodialyysipotilailla genotyypin, viruskuorman ja maksafibroosin asteen suhteen on avainasemassa taudin taakan ymmärtämisen ja prioriteettien ja toimenpiteiden määrittämisen kannalta. Lisäksi krooniseen HCV-infektioon liittyvien riskitekijöiden ymmärtäminen tässä ympäristössä antaa päätöksentekijöille tietoa, jotta he voivat optimoida käytännöt ja menettelyt pitääkseen hemodialyysiohjelmat vapaina tästä infektiosta.

MENETELMÄT:

Opintojen suunnittelu:

Tämä on havaintotutkimus kroonisen hepatiitti C:n ja negatiivisten HCV-kontrollien tapauksista aikuisilla, jotka saavat kroonista hemodialyysihoitoa NRHC-EsSaludissa.

Tutkimuksen tavoitteet:

• Ensisijainen tavoite: karakterisoida HCV-tauti potilailla, jotka saavat kroonista hemodialyysihoitoa NRHC-EsSaludissa.
• Toissijainen tavoite: Tunnista tekijät, jotka liittyvät lisääntyneeseen HCV-infektioriskiin.

Sisällyttämiskriteerit:

• Ikä > 18 vuotta
• Saat kroonisen hemodialyysin (vähintään 6 peräkkäisen kuukauden ajan) NRHC-EsSaludissa

Poissulkemiskriteerit:

• Kyvyttömyys antaa tietoon perustuva suostumus

Tutkimuksen menettelyt:

Kaikki aikuiset potilaat, jotka saavat kroonista hemodialyysihoitoa NRHC-EsSaludissa, kutsutaan osallistumaan tutkimukseen. Ennen minkään tutkimuksen suorittamista vapaaehtoiset allekirjoittavat paikallisen eettisen toimikunnan hyväksymän suostumuslomakkeen. Vapaaehtoiset, jotka ovat allekirjoittaneet tietoisen suostumuksen, jatkavat kliinisen historiansa tarkistamista, heitä pyydetään toimittamaan verinäyte HCV-serologiaa varten, joka pidetään Roe Clinic -laboratoriossa. Vaikka NRHC-EsSaludissa hemodialyysipotilaille tehdään määräajoin HCV-serologian arviointi, HCV-serologian suorittaminen Roe Clinic Laboratoryssa tämän tutkimuksen toimenpiteenä varmistaa tulokset standardoidulla menetelmällä (automaattinen kolmannen sukupolven sähkökemiallinen testi). -luminesenssi, valmistettu Roche Diagnosticsin Cobas® e 601 -immunomääritysanalysaattorilla).

Kun olet määrittänyt serologisen tuloksen hepatiitti C:lle kustakin potilaasta, toimi seuraavan vuokaavion mukaisesti:

Krooninen hemodialyysi aikuisilla: Tietoinen suostumus

HCV+:

Päätavoite: Määrittele HCV-sairaus Kliinisen kaavion tarkastelu HCV-genotyyppi HCV-viruskuorma Fibroscan

HCV -:

Toissijainen tavoite: Määrittele HCV:n riskitekijät Kliinisen kaavion tarkastelu Sähköinen tietojen tarkistus

Tutkimuksen ensisijaisen tavoitteen saavuttamiseksi vapaaehtoisten näytteille, joilla on Roe Clinic Laboratoryssa vahvistettu HCV-serologia (tapaukset), tehdään lisätestejä: HCV-viruskuormitus ja sen jälkeen HCV-genotyypin määrittäminen. Jokaiselta vapaaehtoiselta kerättävä veren kokonaistilavuus ei saa olla suurempi kuin 16 ml.

HCV:n viruskuorma määritetään käyttämällä Abbott m2000 reaaliaikaista polymeraasiketjureaktiojärjestelmää (PCR). Näytteet vapaaehtoisilta, joilla on positiivinen serologia HCV:n suhteen ja havaittavissa oleva viruskuorma, analysoidaan HCV-genotyypin määrittämiseksi käyttämällä Abbott RealTime HCV Genotype II -testiä, joka pystyy tunnistamaan genotyypit 1 (1a ja 1b), 2, 3, 4, 5 ja 6, käyttäen kullekin genotyypille spesifisiä oligonukleotidien fluoresoivia koettimia.

Näiden laboratoriotestien lisäksi vapaaehtoisille tehdään Fibroscan-testi paikallisella palveluntarjoajalla Fibroscan Model 402 -mallilla, jossa on E- ja XL (erittäin suuri) anturit.

Toissijaisen tavoitteen saavuttamiseksi kutsutaan sekä tapaukset että kontrollit (vapaaehtoiset, joilla on negatiivinen serologia HCV:n suhteen Roe Clinic -laboratoriossa). Tapauksista ja kontrolleista kerätään ennalta määritettyä muotoa, mukaan lukien: syntymäaika, sukupuoli, aika ensimmäisestä hemodialyysistä, ensimmäisen positiivisen paikallisen serologian päivämäärä, dialyysitaajuus, aika ensimmäisestä hemodialyysistä NRHC-EsSaludissa, hemodialyysikeskusten lukumäärä, leikkaushistoria (kyllä ​​/ ei ja leikkauksen tyyppi) ennen HCV-diagnoosia, verensiirrot tai sivutuotteet (kyllä ​​/ ei ja lukumäärä) ennen HCV-diagnoosia, tyyppi laskimopääsy hemodialyysiin (AV / katetrifistula), erityisten hemodialyysilaitteiden käyttö (kyllä ​​/ ei), yksittäisten suodattimien käyttö (kyllä ​​/ ei), liitännäissairaudet (kuten diabetes mellitus, HIV-infektio ja muut immunosuppression tilat), historia elinsiirtojen määrä ja tyyppi sekä suonensisäisten huumeiden käyttöhistoria.

Tutkimuksen odotetaan valmistuvan kuuden kuukauden kuluessa sen paikallisesta hyväksymisestä.

Tilastollisia huomioita:

Tutkimuspopulaatio: Joulukuuhun 2017 mennessä NRHC-EsSaludissa oli 293 aikuista, jotka saivat kroonista hemodialyysihoitoa. Ottaen huomioon, että tämän keskuksen potilaille tehdään HCV-serologinen testi kuuden kuukauden välein, tiedetään, että 124 (42,3 %) potilaalla on HCV-infektio ja 12 potilaalla on samanaikaisesti HBV- ja HCV-infektio, jolloin yhteensä 136 potilaalla on HCV-infektio. (yleinen esiintyvyys 46,41 %). Lopuilla 157 potilaalla on negatiivinen serologia HCV:n suhteen. Nämä luvut voivat vaihdella, kun serologiset vahvistustulokset ovat tiedossa (tehty tässä tutkimuksessa).

Kaikki aikuiset potilaat, jotka saavat kroonista hemodialyysihoitoa NRHC-EsSaludissa, kutsutaan osallistumaan, joten arvio näytteen koosta ei vastaa.

Kerätyt tiedot analysoidaan yhteiskuntatieteiden tilastopaketilla (SPSS). Kuvaavia tilastoja käytetään, mukaan lukien mediaanit ja keskiarvot ± keskihajonta (SD). Kategorisissa muuttujissa käytetään suhteita. Parittoman T-testin avulla verrataan dialyysin ja iän mediaaneja. Poisson-regressiota (kaksimuuttujaa) käytetään arvioimaan muuttujien yhteyksiä HCV-infektioon. Monimuuttuja-Poisson-regressioanalyysiä käytetään mallintamaan yksimuuttujaanalyysissä merkittäviksi havaittujen selittävien muuttujien välisiä assosiaatioita. Yksimuuttujaanalyysin tilastollinen merkitsevyystaso on 0,10 ja monimuuttujaanalyysin 0,05.

Keräys ja tiedonhallinta:

Tiedot kerätään tapausraporttilomakkeelle (CRF), jonka tutkimushenkilökunta täyttää. Kliinisen tiedon lähde on ensisijaisesti NRHC-EsSaludin kliininen historia. Tietolähde apututkimusten tuloksista saadaan Roe Clinic Laboratoryn ja Delgado Clinicin kuvakeskuksen julkaisemista tuloksista.

Ihmisten suojelu:

NRHC:n eettinen toimikunta tarkistaa ja hyväksyy protokollan ja tietoisen suostumuksen. Tutkimusmenettelyä ei suoriteta, jos vapaaehtoinen ei ole antanut kirjallista suostumustaan. Kaikki kohtuulliset varotoimenpiteet toteutetaan suojellaksemme vapaaehtoisen tietojen yksityisyyttä, jonka tiedot tunnistetaan vain koodin avulla. Tutkijat säilyttävät opiskelukansiot lukitussa kaapissa turvallisessa paikassa.