慢性血液透析患者における慢性C型肝炎 - 観察研究 ((CHINCHERO))

疫学データ

慢性 C 型肝炎ウイルス (HCV) の慢性感染は、世界中で約 1 億 8,000 万人に影響を及ぼしていると推定されています (1)。 米国を含む複数の国でウイルス感染による死亡原因のトップがHIV感染を上回っている(2)。 慢性 HCV の合併症は数年後に発生し、肝硬変、肝不全、肝移植の必要性、肝細胞癌などが含まれます。 肝硬変の合併症には、門脈圧亢進症、自然発生性細菌性腹膜炎、胃腸出血、肝性脳症などが含まれます (3)。 また、ブドウ膜炎、クリオグロブリン血症、自己免疫性血小板減少性紫斑病、膜性増殖性糸球体腎炎、晩発性皮膚ポルフィリン症（PCT）など、この病気の肝外症状も複数あります(4)。 したがって、HCV は医療費の主な原因となっています。

ペルーでは、一般人口における HCV の有病率は 1% 未満と推定されています。 複数回輸血を受けている人々や医療従事者はリスクグループとして知られていますが、最も高い罹患率 - 59% (5,6) - は慢性血液透析を受けている人々で報告されています。

以前は、ステージ 5 の慢性腎臓病の患者は、この病気に伴う貧血の治療のために輸血を受けていたため、貧血は重要な危険因子と考えられていましたが、エリスロポエチン (EPO) の使用により減少しました。 現在、透析における最も重要なリスク要因は、使用されているバイオセキュリティの実践に関連した院内感染です。

HCV 治療の新時代: ペルーにおける HCV 治療の標準はペグ化インターフェロン +/- リバビリンですが、有効性が低く安全性が低いため、血液透析患者への使用は限定されています。 効果的で忍容性の高い新しい HCV 治療法が明らかに必要とされています。

近年、HCV治療のための薬剤および薬剤の組み合わせは大幅に改善されました。 現在の治療法は、直接作用薬（DAA）と呼ばれる2つ以上の薬剤を組み合わせた経口インターフェロンフリースケジュールです。 DAA スキームは非常に効果的で忍容性が高く、従来は治療が困難であった患者であっても治癒率は 90% 以上です。 DAA の代謝はクラスによって異なり、血液透析を受けている人々に使用できる適応があるのはごくわずかです (7)。

現地の予備データ: ペルー社会保障 (EsSalud) は、ペルーで 2 番目に大きな公衆衛生システムであり、ペルーで慢性血液透析を必要とするほとんどの人々を治療してきました。 ペルー社会保障 (EsSalud) の国立腎臓保健センター (NRHC) は、リマ全地区の進行性腎臓病患者に血液透析を含む専門的な医療を提供しています。 現在、慢性血液透析を受けている 293 人にサービスを提供しています。 NRHC は定期的に HCV の血清学検査を行っているため、HCV の血清学的検査が陽性である 124 人の患者 (NRHC で血液透析を受けている全患者の 42.32%) と、HCV との混合感染を有するさらに 12 人の患者 (血液透析を受けている患者の 4%) を特定しました。 HCV および B 型肝炎ウイルス (HBV)。 これら 136 人の慢性 C 型肝炎患者はすでに発症しているか、最終的には合併症を発症する可能性があり、EsSalud に高い経済的負担をもたらすことになります。

ペルーは、血液透析患者に対して効果的で安全なレジメンによるインターフェロンフリーの HCV 治療の時代に入りつつあるため、血液透析プログラムから HCV 感染を軽減、さらには根絶する介入を実施できる可能性があります。

重要性：遺伝子型、ウイルス量、肝線維化の程度に関する慢性血液透析患者におけるHCV疾患の特徴付けは、疾患の負担を理解し、優先順位と介入を定義する上で非常に重要となる。 さらに、この状況における慢性 HCV 感染に関連する危険因子を理解することで、意思決定者に情報が提供され、血液透析プログラムをこの感染から守るための政策と手順を最適化できるようになります。

方法:

研究デザイン:

これは、NRHC-EsSalud で慢性血液透析を受けている成人における慢性 C 型肝炎および陰性 HCV コントロールの症例の観察研究です。

研究の目的:

• 主な目的: NRHC-EsSalud で慢性血液透析を受けている患者における HCV 疾患の特徴を明らかにする。
• 第 2 の目的: HCV 感染のリスク増加に関連する要因を特定する。

包含基準:

• 年齢 > 18歳
• NRHC-EsSalud で慢性血液透析（少なくとも連続 6 か月）を受ける

除外基準:

• インフォームドコンセントを提供できない

研究の手順:

NRHC-EsSalud で慢性血液透析を受けているすべての成人患者がこの研究に参加するよう招待されます。 研究手順を実施する前に、ボランティアは地域の倫理委員会によって承認された同意書に署名します。 インフォームド・コンセントに署名したボランティアは、自身の病歴を精査し、Roe Clinic 検査室で行われる HCV 血清学のための血液サンプルを提供するよう招待されます。 NRHC-EsSalud で血液透析を受けている患者は定期的に HCV 血清学による評価を受けますが、この研究の手順として Roe Clinic Laboratory で HCV 血清学を実施すると、標準化された方法 (第 3 世代電気化学的検査による自動検査) による結果の確認が得られます。 -発光、Roche Diagnostics の Cobas® e 601 イムノアッセイ アナライザーで測定）。

各患者の C 型肝炎の血清学的結果を決定したら、次のフロー図に従って進みます。

成人の慢性血液透析: インフォームド・コンセント

HCV + :

主な目的: HCV 疾患の定義 臨床カルテのレビュー HCV 遺伝子型 HCV ウイルス量 Fibroscan

HCV -:

二次目的: HCV 危険因子の定義 臨床カルテのレビュー 電子データのレビュー

研究の主な目的を達成するために、Roe Clinic LaboratoryでHCV血清学的検査が確認されたボランティアからのサンプル（症例）は、追加の検査、つまりHCVウイルス量とその後のHCV遺伝子型の決定に供されることになる。 各ボランティアから採取する総血液量は 16 ml を超えてはなりません。

HCV のウイルス量は、Abbott m2000 リアルタイム ポリメラーゼ連鎖反応 (PCR) システムを使用して定量化されます。 HCV の血清学的検査が陽性でウイルス量が検出されたボランティアからのサンプルは、遺伝子型 1 (1a および 1b)、2、3、4、5、および 6 を識別できるアボット リアルタイム HCV 遺伝子型 II 検査を使用して HCV 遺伝子型を決定するために分析されます。各遺伝子型に特異的なオリゴヌクレオチドの蛍光プローブを使用します。

これらの臨床検査に加えて、ボランティアは地元のプロバイダーで E および XL (特大) プローブを備えた Fibroscan Model 402 を使用して Fibroscan 検査を実施します。

二次目的を達成するために、症例と対照（Roe Clinic LaboratoryのHCVの血清学的検査が陰性であるボランティア）の両方が招待されます。 事前に定義されたフォーマットが適用されて、症例と対照に関する情報が収集されます。これには、生年月日、性別、最初の血液透析からの経過時間、最初の局所血清検査陽性日、透析の頻度、NRHC-EsSalud での最初の血液透析からの経過時間、血液透析が行われた施設の数、HCV 診断前の手術歴（はい / いいえ、および手術の種類）、HCV 診断前の輸血または副産物の履歴（はい / いいえ、および数）、HCV の種類血液透析のための静脈アクセス（AV / カテーテル瘻）、専用血液透析装置の使用（はい / いいえ）、個別フィルターの使用（はい / いいえ）、併存疾患（糖尿病、HIV 感染、その他の免疫抑制状態など）、病歴移植の回数、性的パートナーの数と種類、静脈内薬物使用の履歴。

この研究は現地の承認から6か月以内に完了する予定だ。

統計的考慮事項:

研究対象者: 2017 年 12 月までに、NRHC-EsSalud で慢性血液透析を受けている成人は 293 人でした。 このセンターの患者が 6 か月ごとに HCV 血清学的検査を受けていることを考慮すると、124 人 (42.3%) の患者が HCV に感染しており、さらに 12 人の患者が HBV と HCV に同時感染しており、合計 136 人が HCV に感染していることがわかっています。 (一般有病率は46.41%)。 残りの 157 人の患者は、HCV の血清学的検査が陰性です。 これらの数値は、血清学的確認結果が判明している場合（この研究の手順として行われた場合）には異なる場合があります。

NRHC-EsSalud で慢性血液透析を受けているすべての成人患者が参加するよう招待されるため、サンプル サイズの推定値は一致しません。

収集されたデータは社会科学統計パッケージ (SPSS) で分析されます。 中央値と平均値 ± 標準偏差 (SD) を含む記述統計が適用されます。 カテゴリ変数には比率が使用されます。 対応のない T 検定は、透析時間の中央値と年齢を比較するために使用されます。 ポアソン回帰 (二変量) を使用して、HCV 感染と変数の関連性を評価します。 多変量ポアソン回帰分析は、単変量分析で有意であると検出された説明変数間の関連をモデル化するために使用されます。 単変量解析の統計的有意性のレベルは 0.10、多変量解析の場合は 0.05 になります。

収集とデータ管理:

情報は症例報告フォーム (CRF) に収集され、研究スタッフが記入します。 臨床情報のソースは主に NRHC-EsSalud の臨床病歴です。 補助検査の結果に関する情報源は、Roe Clinic Laboratory および Delgado Clinic の画像センターによって発行された結果から取得されます。

被験者の保護:

プロトコールとインフォームドコンセントは、NRHC の倫理委員会によって検討され、承認されます。 ボランティアが書面による同意を与えていない場合、研究手順は実行されません。 ボランティアの情報のプライバシーを保護するためにあらゆる合理的な予防措置が講じられ、そのデータはコードを通じてのみ識別されます。 研究者は研究フォルダーを安全な場所の施錠されたキャビネットに保管します。