Hepatite C Crônica em Receptores de Hemodiálise Crônica - Um Estudo Observacional ((CHINCHERO))

Dados epidemiológicos

Estima-se que a infecção crônica pelo vírus da hepatite C (HCV) crônica afete aproximadamente 180 milhões de pessoas em todo o mundo (1). Ultrapassou a infecção pelo HIV como a principal causa de morte por infecção viral em vários países, incluindo os Estados Unidos (2). As complicações do HCV crônico ocorrem após vários anos e incluem cirrose, insuficiência hepática, necessidade de transplante hepático e carcinoma hepatocelular. As complicações da cirrose incluem hipertensão portal, peritonite bacteriana espontânea, sangramento gastrointestinal e encefalopatia hepática, entre outras (3). Existem também múltiplas manifestações extra-hepáticas da doença como uveíte, crioglobulinemia, púrpura trombocitopênica autoimune, glomerulonefrite membranoproliferativa, Porfiria Cutânea Tarda (PCT), entre outras (4). Consequentemente, o HCV representa uma das principais causas de gastos com saúde.

No Peru, a prevalência do VHC na população geral é estimada em menos de 1%. Embora as pessoas que recebem múltiplas transfusões de sangue e os profissionais de saúde sejam grupos de risco conhecidos, a prevalência mais alta - 59% (5,6) - foi relatada em pessoas que recebem hemodiálise crônica.

Anteriormente, os pacientes com doença renal crônica - estágio 5 recebiam transfusões de sangue para o tratamento da anemia associada a essa doença, por isso era considerado um importante fator de risco, que diminuiu com o uso da eritropoietina (EPO). Atualmente, o fator de risco mais importante na diálise é a transmissão nosocomial relacionada às práticas de biossegurança utilizadas.

Nova era no tratamento do VHC: O padrão de tratamento do VHC no Peru tem sido o interferon peguilado +/- ribavirina, porém, seu uso em pacientes em hemodiálise tem sido limitado devido à sua baixa eficácia e perfil de segurança desfavorável. Existe uma clara necessidade de novos tratamentos para o VHC que sejam eficazes e bem tolerados.

Nos últimos anos, houve uma melhora significativa nas drogas e combinações de drogas para o tratamento do VHC. Os tratamentos atuais são esquemas orais livres de interferon, que combinam 2 ou mais medicamentos chamados agentes de ação direta (DAA). Os esquemas de DAAs são altamente eficazes e bem tolerados, com taxas de cura acima de 90%, mesmo em pacientes que tradicionalmente são difíceis de tratar. O metabolismo dos DAAs varia entre as diferentes classes, sendo que apenas alguns têm indicação de uso em pessoas em hemodiálise (7).

Dados locais preliminares: A Previdência Social do Peru (EsSalud) é o segundo maior sistema público de saúde do país, que vem tratando a maioria das pessoas que necessitam de hemodiálise crônica no Peru. O Centro Nacional de Saúde Renal (NRHC) da Previdência Social do Peru (EsSalud) oferece atenção médica especializada, incluindo hemodiálise, a pessoas com doença renal avançada de todos os distritos de Lima. Atualmente atendem 293 pessoas em hemodiálise crônica. Como o NRHC realiza rotineiramente o teste de sorologia para HCV, eles identificaram 124 pacientes (42,32% de todos os pacientes em hemodiálise no NRHC) com sorologia positiva para HCV e 12 pacientes adicionais (4% dos pacientes em hemodiálise) que apresentam infecção mista com HCV e com o vírus da hepatite B (HBV). Esses 136 pacientes com hepatite C crônica já terão desenvolvido ou eventualmente desenvolverão as complicações da doença que resultarão em um alto ônus econômico para o EsSalud.

Como o Peru está entrando na era dos tratamentos de HCV livres de interferon, com esquemas eficazes e seguros em pacientes em hemodiálise, existe o potencial para implementar intervenções que reduzam ou mesmo erradiquem a infecção por HCV dos programas de hemodiálise.

Significado: A caracterização da doença por HCV em pacientes crônicos em hemodiálise em termos de genótipo, carga viral e grau de fibrose hepática será de fundamental importância para entender a carga da doença e definir prioridades e intervenções. Além disso, a compreensão dos fatores de risco associados à infecção crônica pelo VHC nesse cenário informará os tomadores de decisão para que possam otimizar políticas e procedimentos para manter os programas de hemodiálise livres dessa infecção.

MÉTODOS:

Design de estudo:

Este é um estudo observacional de casos de hepatite C crônica e controles negativos para HCV em adultos em hemodiálise crônica no NRHC-EsSalud.

Objetivos do estudo:

• Objetivo primário: Caracterizar a doença por HCV em pacientes em hemodiálise crônica no NRHC-EsSalud.
• Objetivo secundário: Identificar fatores associados a um risco aumentado de infecção pelo HCV.

Critério de inclusão:

• Idade > 18 anos
• Fazer hemodiálise crônica (por pelo menos 6 meses consecutivos) no NRHC-EsSalud

Critério de exclusão:

• Incapacidade de fornecer consentimento informado

Procedimentos do estudo:

Todos os pacientes adultos em hemodiálise crônica no NRHC-EsSalud serão convidados a participar do estudo. Antes de conduzir qualquer procedimento do estudo, os voluntários assinarão um termo de consentimento aprovado pelo comitê de ética local. Para os voluntários que assinaram o consentimento informado proceder-se-á à revisão da sua história clínica e será convidado a fornecer uma amostra de sangue para serologia do VHC a realizar no Laboratório Roe Clinic. Embora os pacientes em hemodiálise no NRHC-EsSalud sejam submetidos a avaliação periódica com sorologia para HCV, a realização da sorologia para HCV no Roe Clinic Laboratory como procedimento deste estudo fornecerá uma confirmação dos resultados com um método padronizado (teste automatizado de testes eletroquímicos de terceira geração -luminescência, feita com o analisador de imunoensaio Cobas® e 601 da Roche Diagnostics).

Após determinar o resultado da sorologia para hepatite C em cada paciente, proceda de acordo com o seguinte fluxograma:

Hemodiálise crônica em adultos: consentimento informado

VHC +:

Objetivo principal: Definir doença de HCV Revisão de prontuários genótipo de HCV Carga viral de HCV Fibroscan

VHC -:

Objetivo secundário: Definir fatores de risco de HCV Revisão de prontuários Revisão de dados eletrônicos

Para cumprir com o objetivo primário do estudo, amostras de voluntários com sorologia HCV confirmada no Roe Clinic Laboratory (casos) serão submetidas a testes adicionais: carga viral HCV seguida de determinação do genótipo HCV. O volume total de sangue a ser obtido de cada voluntário não será superior a 16 ml.

A carga viral do HCV será quantificada por meio do sistema Abbott m2000 em tempo real da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR). Amostras de voluntários com sorologia positiva para HCV e carga viral detectável serão analisadas para determinação do genótipo HCV por meio do teste Abbott RealTime HCV Genotype II, capaz de identificar os genótipos 1 (1a e 1b), 2, 3, 4, 5 e 6, usando sondas fluorescentes de oligonucleotídeos específicos para cada genótipo.

Além desses testes de laboratório, os voluntários terão um teste Fibroscan realizado em um provedor local, com o Fibroscan Modelo 402 com sondas E e XL (extra grandes).

Para cumprir o objetivo secundário, serão convidados casos e controles (voluntários com sorologia negativa para HCV no Roe Clinic Laboratory). Um formato predefinido será aplicado para coletar informações sobre casos e controles, incluindo: data de nascimento, sexo, tempo desde a primeira hemodiálise, data da primeira sorologia local positiva, frequência da diálise, tempo desde a primeira hemodiálise no NRHC-EsSalud, número de centros onde fez hemodiálise, história de cirurgia (sim/não, e tipo de cirurgia) antes do diagnóstico de HCV, história de transfusões de sangue ou derivados (sim/não, e número) antes do diagnóstico de HCV, tipo de acesso venoso para hemodiálise (fístula AV/cateter), uso de máquinas de hemodiálise dedicadas (sim/não), uso de filtros individuais (sim/não), comorbidades (como diabetes mellitus, infecção pelo HIV e outras condições de imunossupressão), história de transplante, número e tipo de parceiros sexuais e história de uso de drogas injetáveis.

Espera-se que o estudo seja concluído dentro de seis meses após sua aprovação local.

Considerações estatísticas:

População do estudo: Até dezembro de 2017, havia 293 adultos em hemodiálise crônica no NRHC-EsSalud. Dado que os pacientes deste centro são testados para sorologia HCV a cada seis meses, sabe-se que 124 (42,3%) pacientes têm infecção pelo HCV e 12 pacientes adicionais têm coinfecção pelo HBV e HCV, totalizando 136 infectados pelo HCV (prevalência geral de 46,41%). Os 157 pacientes restantes apresentam sorologia negativa para HCV. Esses números podem variar quando os resultados da confirmação da sorologia são conhecidos (feito como procedimento neste estudo).

Todos os pacientes adultos em hemodiálise crônica no NRHC-EsSalud serão convidados a participar, portanto, uma estimativa do tamanho da amostra não corresponde.

Os dados coletados serão analisados ​​com o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Serão aplicadas estatísticas descritivas, incluindo medianas e médias ± Desvio Padrão (DP). As proporções serão usadas para as variáveis ​​categóricas. O teste t não pareado será utilizado para comparar medianas de tempo em diálise e idade. A regressão de Poisson (bivariada) será utilizada para avaliar as associações das variáveis ​​com a infecção pelo HCV. A análise multivariada de regressão de Poisson será utilizada para modelar as associações entre as variáveis ​​explicativas detectadas como significativas na análise univariada. O nível de significância estatística para a análise univariada será de 0,10 e para a multivariada será de 0,05.

Coleta e gerenciamento de dados:

As informações serão coletadas em um Formulário de Relato de Caso (CRF), que será preenchido pela equipe do estudo. A fonte de informação clínica será principalmente a história clínica do NRHC-EsSalud. A fonte de informação sobre os resultados dos exames auxiliares será obtida a partir dos resultados emitidos pelo Laboratório Roe Clinic e pelo centro de imagem da Clínica Delgado.

Proteção de seres humanos:

O protocolo e o consentimento informado serão revisados ​​e aprovados pelo Comitê de Ética do NRHC. Nenhum procedimento do estudo será realizado se o voluntário não tiver dado seu consentimento por escrito. Serão tomadas todas as precauções razoáveis ​​para proteger a privacidade das informações do voluntário, cujos dados serão identificados apenas por meio de um código. Os pesquisadores manterão as pastas do estudo em um armário trancado em local seguro.