Kronisk hepatitt C hos mottakere av kronisk hemodialyse - en observasjonsstudie ((CHINCHERO))

Epidemiologiske data

Det er anslått at kronisk infeksjon med det kroniske hepatitt C-viruset (HCV) påvirker omtrent 180 millioner mennesker over hele verden (1). Det har overgått HIV-infeksjon som den ledende dødsårsaken fra virusinfeksjon i flere land, inkludert USA (2). Komplikasjoner av kronisk HCV oppstår etter flere år og inkluderer skrumplever, leversvikt, behov for levertransplantasjon og hepatocellulært karsinom. Komplikasjoner av cirrhose inkluderer blant annet portal hypertensjon, spontan bakteriell peritonitt, gastrointestinal blødning og hepatisk encefalopati (3). Det er også flere ekstrahepatiske manifestasjoner av sykdommen som uveitt, kryoglobulinemi, autoimmun trombocytopenisk purpura, membranproliferativ glomerulonefritt, Porphyria Cutaneous Tarda (PCT), blant andre (4). Følgelig representerer HCV en viktig årsak til helseutgifter.

I Peru er prevalensen av HCV i den generelle befolkningen estimert til mindre enn 1 %. Mens personer som får flere blodoverføringer og helsearbeidere er kjente risikogrupper, er den høyeste prevalensen – 59 % (5,6) – rapportert hos personer som får kronisk hemodialyse.

Tidligere mottok pasienter med kronisk nyresykdom - stadium 5 blodtransfusjoner for behandling av anemi assosiert med denne sykdommen, så det ble ansett som en viktig risikofaktor, som har redusert med bruk av erytropoietin (EPO). For tiden er den viktigste risikofaktoren ved dialyse sykehusoverføring relatert til biosikkerhetspraksisen som brukes.

Ny æra i behandlingen av HCV: HCV-behandlingsstandarden i Peru har vært pegylert interferon +/- ribavirin, men bruken hos pasienter i hemodialyse har vært begrenset på grunn av lav effekt og ugunstig sikkerhetsprofil. Det er et klart behov for nye HCV-behandlinger som er effektive og godt tolerert.

De siste årene har det vært en betydelig forbedring av legemidler og legemiddelkombinasjoner for behandling av HCV. De nåværende behandlingene er orale interferonfrie tidsplaner, som kombinerer 2 eller flere medisiner kalt direktevirkende midler (DAA). DAA-ordninger er svært effektive og godt tolerert, med helbredelsesrater over 90 % selv hos pasienter som tradisjonelt har vært vanskelige å behandle. Metabolismen av DAA varierer mellom de forskjellige klassene, ved at bare noen få har indikasjoner på bruk hos personer som får hemodialyse (7).

Foreløpige lokale data: Social Security of Peru (EsSalud) er det nest største offentlige helsesystemet i landet, som har behandlet de fleste som trenger kronisk hemodialyse i Peru. National Renal Health Center (NRHC) i Social Security of Peru (EsSalud) gir spesialisert helsehjelp, inkludert hemodialyse, til personer med avansert nyresykdom fra alle distriktene i Lima. For tiden betjener de 293 personer på kronisk hemodialyse. Fordi NRHC rutinemessig utfører serologitesten for HCV, har de identifisert 124 pasienter (42,32 % av alle pasienter i hemodialyse ved NRHC) med positiv serologi for HCV og 12 ekstra pasienter (4 % av pasientene i hemodialyse) som har blandet infeksjon med HCV og med hepatitt B-virus (HBV). De 136 pasientene med kronisk hepatitt C vil allerede ha utviklet eller vil til slutt utvikle komplikasjoner av sykdommen som vil resultere i en høy økonomisk belastning for EsSalud.

Siden Peru går inn i æraen med interferonfrie HCV-behandlinger, med regimer som er effektive og trygge hos hemodialysepasienter, er det potensial for å implementere intervensjoner som reduserer eller til og med utrydder HCV-infeksjon fra hemodialyseprogrammer.

Betydning: Karakteriseringen av HCV-sykdom hos kroniske hemodialysepasienter når det gjelder genotype, viral belastning og grad av leverfibrose vil være av sentral betydning for å forstå sykdomsbyrden og for å definere prioriteringer og intervensjoner. I tillegg vil forståelsen av risikofaktorene forbundet med kronisk HCV-infeksjon i denne innstillingen informere beslutningstakere slik at de kan optimalisere retningslinjer og prosedyrer for å holde hemodialyseprogrammer fri for denne infeksjonen.

METODER:

Studere design:

Dette er en observasjonsstudie av tilfeller av kronisk hepatitt C og negative HCV-kontroller hos voksne som får kronisk hemodialyse ved NRHC-EsSalud.

Mål med studien:

• Primært mål: Karakterisere HCV-sykdom hos pasienter som får kronisk hemodialyse ved NRHC-EsSalud.
• Sekundært mål: Identifisere faktorer assosiert med økt risiko for HCV-infeksjon.

Inklusjonskriterier:

• Alder > 18 år
• Få kronisk hemodialyse (i minst 6 måneder på rad) ved NRHC-EsSalud

Ekskluderingskriterier:

• Manglende evne til å gi informert samtykke

Prosedyrer for studien:

Alle voksne pasienter som får kronisk hemodialyse ved NRHC-EsSalud vil bli invitert til å delta i studien. Før de gjennomfører noen studieprosedyre, vil frivillige signere et samtykkeskjema godkjent av den lokale etiske komiteen. For frivillige som har signert det informerte samtykket vil fortsette å foreta en gjennomgang av deres kliniske historie vil bli invitert til å gi en blodprøve for HCV-serologi som skal holdes i Roe Clinic Laboratory. Selv om pasienter i hemodialyse i NRHC-EsSalud gjennomgår periodisk evaluering med HCV-serologi, vil å utføre HCV-serologien i Roe Clinic Laboratory som en prosedyre i denne studien gi en bekreftelse av resultatene med en standardisert metode (en automatisert test av tredjegenerasjons elektrokjemisk -luminescens, laget med Cobas® e 601 immunoassay analysator fra Roche Diagnostics).

Etter å ha bestemt serologiresultatet for hepatitt C hos hver pasient, fortsett i henhold til følgende flytdiagram:

Kronisk hemodialyse hos voksne: Informert samtykke

HCV + :

Hovedmål: Definere HCV sykdom Klinisk kartgjennomgang HCV genotype HCV viral belastning Fibroscan

HCV -:

Sekundært mål: Definere HCV risikofaktorer Klinisk kartgjennomgang Elektronisk datagjennomgang

For å overholde hovedmålet med studien, vil prøver fra frivillige med HCV-serologi bekreftet i Roe Clinic Laboratory (tilfeller) bli gjenstand for ytterligere tester: HCV viral belastning etterfulgt av bestemmelse av HCV-genotypen. Det totale blodvolumet som skal oppnås fra hver frivillig vil ikke være større enn 16 ml.

Viral belastning av HCV vil bli kvantifisert ved å bruke Abbott m2000 sanntids Polymerase Chain Reaction (PCR) system. Prøver fra frivillige med positiv serologi for HCV og detekterbar viral belastning vil bli analysert for å bestemme HCV-genotypen ved å bruke Abbott RealTime HCV Genotype II-testen, som er i stand til å identifisere genotyper 1 (1a og 1b), 2, 3, 4, 5 og 6, ved å bruke fluorescerende prober av oligonukleotider spesifikke for hver genotype.

I tillegg til disse laboratorietestene vil frivillige få utført en Fibroscan-test hos en lokal leverandør, med Fibroscan Model 402 med E og XL (ekstra store) sonder.

For å overholde sekundærmålet vil både tilfeller og kontroller (frivillige med negativ serologi for HCV i Roe Clinic Laboratory) bli invitert. Et forhåndsdefinert format vil bli brukt for å samle informasjon om tilfeller og kontroller, inkludert: fødselsdato, kjønn, tid siden første hemodialyse, dato for første positive lokale serologi, hyppighet av dialyse, tid siden første hemodialyse ved NRHC-EsSalud, antall sentre der hemodialyse ble deltatt, operasjonshistorie (ja/nei og type operasjon) før diagnosen HCV, historie med blodoverføringer eller biprodukter (ja/nei og antall) før diagnosen HCV, type venøs tilgang for hemodialyse (AV/kateterfistel), bruk av dedikerte hemodialysemaskiner (ja/nei), bruk av individuelle filtre (ja/nei), komorbiditeter (som diabetes mellitus, HIV-infeksjon og andre tilstander med immunsuppresjon), anamnese av transplantasjon, antall og type seksuelle partnere, og historie med intravenøs narkotikabruk.

Studien forventes å være fullført innen seks måneder etter den lokale godkjenningen.

Statistiske betraktninger:

Studiepopulasjon: I desember 2017 var det 293 voksne som fikk kronisk hemodialyse ved NRHC-EsSalud. Gitt at pasientene på dette senteret testes for HCV-serologi hver sjette måned, er det kjent at 124 (42,3 %) pasienter har HCV-infeksjon og 12 ekstra pasienter har samtidig infeksjon med HBV og HCV, noe som gir totalt 136 infiserte med HCV (generell prevalens på 46,41%). De resterende 157 pasientene har negativ serologi for HCV. Disse tallene kan variere når serologibekreftelsesresultatene er kjent (gjort som en prosedyre i denne studien).

Alle voksne pasienter som får kronisk hemodialyse ved NRHC-EsSalud vil bli invitert til å delta, derfor samsvarer ikke et estimat av prøvestørrelse.

De innsamlede dataene vil bli analysert med Statistisk pakke for samfunnsvitenskap (SPSS). Beskrivende statistikk vil bli brukt, inkludert medianer og gjennomsnitt ± standardavvik (SD). Det vil bli brukt proporsjoner for de kategoriske variablene. Ikke-paret T-test vil bli brukt for å sammenligne medianer av tid i dialyse og alder. Poisson-regresjon (bivariat) vil bli brukt for å evaluere assosiasjoner av variabler med HCV-infeksjon. Multivariat Poisson-regresjonsanalyse vil bli brukt til å modellere assosiasjonene mellom forklaringsvariablene som er oppdaget som signifikante i den univariate analysen. Nivået av statistisk signifikans for den univariate analysen vil være 0,10 og for den multivariate vil den være 0,05.

Innsamling og databehandling:

Informasjonen vil bli samlet inn i et Case Report Form (CRF), som vil fylles ut av studiepersonell. Kilden til klinisk informasjon vil primært være den kliniske historien til NRHC-EsSalud. Kilden til informasjon om resultatene av hjelpetestene vil bli hentet fra resultatene utstedt av Roe Clinic Laboratory og av bildesenteret til Delgado Clinic.

Beskyttelse av mennesker:

Protokollen og informert samtykke vil bli gjennomgått og godkjent av Etikkkomiteen ved NRHC. Ingen studieprosedyre vil bli gjennomført dersom frivillig ikke har gitt sitt skriftlige samtykke. Alle rimelige forholdsregler vil bli tatt for å beskytte personvernet til frivillighetens informasjon, hvis data vil bli identifisert kun gjennom en kode. Forskere vil oppbevare studiemappene i et låst skap på et trygt sted.