Chronická hepatitida C u příjemců chronické hemodialýzy – observační studie ((CHINCHERO))

Epidemiologická data

Odhaduje se, že chronická infekce virem chronické hepatitidy C (HCV) postihuje přibližně 180 milionů lidí na celém světě (1). V mnoha zemích včetně Spojených států amerických (2) překonal infekci HIV jako hlavní příčinu úmrtí na virovou infekci. Komplikace chronické HCV se objevují po několika letech a zahrnují cirhózu, selhání jater, nutnost transplantace jater a hepatocelulární karcinom. Mezi komplikace cirhózy patří mimo jiné portální hypertenze, spontánní bakteriální peritonitida, gastrointestinální krvácení a jaterní encefalopatie (3). Existují také četné extrahepatální projevy onemocnění, jako je mimo jiné uveitida, kryoglobulinémie, autoimunitní trombocytopenická purpura, membranoproliferativní glomerulonefritida, porfyrie kožní tarda (PCT) (4). VHC tak představuje hlavní příčinu výdajů na zdravotní péči.

V Peru se prevalence HCV v běžné populaci odhaduje na méně než 1 %. Zatímco lidé, kteří dostávají více krevních transfuzí a zdravotníci, jsou známými rizikovými skupinami, nejvyšší prevalence – 59 % (5,6) – byla hlášena u lidí podstupujících chronickou hemodialýzu.

Dříve pacienti s chronickým onemocněním ledvin – 5. stádium dostávali krevní transfuze k léčbě anémie spojené s tímto onemocněním, takže byl považován za významný rizikový faktor, který se užíváním erytropoetinu (EPO) snížil. V současnosti je nejdůležitějším rizikovým faktorem dialýzy nozokomiální přenos související s používanými postupy biologické bezpečnosti.

Nová éra v léčbě HCV: Standardem léčby HCV v Peru byl pegylovaný interferon +/- ribavirin, nicméně jeho použití u pacientů na hemodialýze bylo omezené kvůli jeho nízké účinnosti a nepříznivému bezpečnostnímu profilu. Existuje jasná potřeba nové léčby HCV, která by byla účinná a dobře tolerovaná.

V posledních letech došlo k výraznému zlepšení v oblasti léků a kombinací léků pro léčbu HCV. Současnou léčbou jsou perorální schémata bez interferonu, která kombinují 2 nebo více léků nazývaných přímo působící látky (DAA). Schémata DAA jsou vysoce účinná a dobře tolerovaná, s mírou vyléčení nad 90 % i u pacientů, kteří byli tradičně obtížně léčitelný. Metabolismus DAA se mezi různými třídami liší, přičemž pouze několik z nich má indikaci pro použití u lidí podstupujících hemodialýzu (7).

Předběžné místní údaje: Sociální zabezpečení Peru (EsSalud) je druhý největší systém veřejného zdravotnictví v zemi, který v Peru léčí většinu lidí, kteří potřebují chronickou hemodialýzu. Národní centrum renálního zdraví (NRHC) sociálního zabezpečení Peru (EsSalud) poskytuje specializovanou zdravotní péči, včetně hemodialýzy, lidem s pokročilým onemocněním ledvin ze všech okresů Limy. V současné době slouží 293 lidem na chronické hemodialýze. Protože NRHC rutinně provádí sérologický test na HCV, identifikovali 124 pacientů (42,32 % všech pacientů na hemodialýze v NRHC) s pozitivní sérologií na HCV a 12 dalších pacientů (4 % pacientů na hemodialýze), kteří mají smíšenou infekci HCV a s virem hepatitidy B (HBV). U těchto 136 pacientů s chronickou hepatitidou C se již rozvinou nebo případně rozvinou komplikace onemocnění, které budou mít za následek vysokou ekonomickou zátěž pro EsSalud.

Vzhledem k tomu, že Peru vstupuje do éry léčby HCV bez interferonu, s režimy, které jsou účinné a bezpečné u hemodialyzovaných pacientů, existuje potenciál pro implementaci intervencí, které sníží nebo dokonce vymýtí HCV infekci z hemodialyzačních programů.

Význam: Charakterizace HCV onemocnění u chronických hemodialyzovaných pacientů z hlediska genotypu, virové zátěže a stupně jaterní fibrózy bude mít klíčový význam pro pochopení zátěže onemocnění a pro definování priorit a intervencí. Kromě toho pochopení rizikových faktorů spojených s chronickou infekcí HCV v tomto prostředí bude informovat osoby s rozhodovací pravomocí, aby mohli optimalizovat zásady a postupy, aby hemodialyzační programy byly bez této infekce.

METODY:

Studovat design:

Toto je observační studie případů chronické hepatitidy C a negativních kontrol HCV u dospělých, kteří podstupují chronickou hemodialýzu na NRHC-EsSalud.

Cíle studie:

• Primární cíl: Charakterizovat HCV onemocnění u pacientů podstupujících chronickou hemodialýzu na NRHC-EsSalud.
• Sekundární cíl: Identifikace faktorů spojených se zvýšeným rizikem infekce HCV.

Kritéria pro zařazení:

• Věk > 18 let
• Absolvujte chronickou hemodialýzu (alespoň 6 po sobě jdoucích měsíců) na NRHC-EsSalud

Kritéria vyloučení:

• Neschopnost poskytnout informovaný souhlas

Postupy studia:

Všichni dospělí pacienti podstupující chronickou hemodialýzu v NRHC-EsSalud budou pozváni k účasti na studii. Před provedením jakéhokoli postupu studie podepíší dobrovolníci formulář souhlasu schválený místní etickou komisí. U dobrovolníků, kteří podepsali informovaný souhlas, přistoupí k přezkoumání své klinické anamnézy, budou pozváni, aby poskytli vzorek krve pro sérologii HCV, která se bude konat v laboratoři Roe Clinic. Přestože pacienti na hemodialýze v NRHC-EsSalud podstupují periodické hodnocení sérologií HCV, provedení sérologie HCV v laboratoři Roe Clinic Laboratory jako postupu této studie poskytne potvrzení výsledků standardizovanou metodou (automatizovaný test třetí generace elektrochemických -luminiscence, vyrobená pomocí analyzátoru imunotestů Cobas® e 601 od Roche Diagnostics).

Po stanovení sérologického výsledku hepatitidy C u každého pacienta postupujte podle následujícího vývojového diagramu:

Chronická hemodialýza u dospělých: Informovaný souhlas

HCV +:

Hlavní cíl: Definice onemocnění HCV Přehled klinického diagramu Genotyp HCV Virové zatížení HCV Fibroscan

HCV -:

Sekundární cíl: Definovat rizikové faktory HCV Přehled klinického diagramu Elektronický přehled dat

Pro splnění primárního cíle studie budou vzorky od dobrovolníků se sérologií HCV potvrzenou v laboratoři Roe Clinic (případy) podrobeny dalším testům: virové zátěži HCV s následným stanovením genotypu HCV. Celkový objem krve, který má být získán od každého dobrovolníka, nebude větší než 16 ml.

Virová zátěž HCV bude kvantifikována pomocí systému Abbott m2000 polymerázové řetězové reakce (PCR) v reálném čase. Vzorky od dobrovolníků s pozitivní sérologií na HCV a detekovatelnou virovou zátěží budou analyzovány za účelem stanovení genotypu HCV pomocí testu Abbott RealTime HCV Genotype II, schopného identifikovat genotypy 1 (1a a 1b), 2, 3, 4, 5 a 6, použitím fluorescenčních sond oligonukleotidů specifických pro každý genotyp.

Kromě těchto laboratorních testů bude dobrovolníkům proveden test Fibroscan u místního poskytovatele pomocí Fibroscan Model 402 s E a XL (extra velkými) sondami.

Ke splnění sekundárního cíle budou pozvány jak případy, tak i kontroly (dobrovolníci s negativní sérologií na HCV v laboratoři Roe Clinic). Ke sběru informací o případech a kontrolách bude použit předdefinovaný formát včetně: data narození, pohlaví, času od první hemodialýzy, data první pozitivní lokální sérologie, frekvence dialýzy, času od první hemodialýzy v NRHC-EsSalud, počet center, kde byla hemodialýza navštěvována, anamnéza operace (ano/ne a typ operace) před diagnózou VHC, anamnéza krevních transfuzí nebo vedlejších produktů (ano/ne a počet) před diagnózou VHC, typ žilní přístup pro hemodialýzu (AV / katetrizační píštěl), použití vyhrazených hemodialyzačních přístrojů (ano / ne), použití individuálních filtrů (ano / ne), komorbidity (jako je diabetes mellitus, infekce HIV a další stavy imunosuprese), anamnéza transplantace, počet a typ sexuálních partnerů a historie nitrožilního užívání drog.

Očekává se, že studie bude dokončena do šesti měsíců od jejího místního schválení.

Statistická hlediska:

Studijní populace: Do prosince 2017 bylo na NRHC-EsSalud chronickou hemodialýzou 293 dospělých. Vzhledem k tomu, že pacienti tohoto centra jsou testováni na sérologii HCV každých šest měsíců, je známo, že 124 (42,3 %) pacientů má infekci HCV a 12 dalších pacientů má koinfekci HBV a HCV, což znamená, že celkem 136 infikovaných HCV (obecná prevalence 46,41 %). Zbývajících 157 pacientů má negativní sérologii na HCV. Tato čísla se mohou lišit, pokud jsou známy výsledky sérologického potvrzení (prováděno jako postup v této studii).

Všichni dospělí pacienti podstupující chronickou hemodialýzu v NRHC-EsSalud budou pozváni k účasti, proto odhad velikosti vzorku neodpovídá.

Shromážděná data budou analyzována pomocí Statistického balíčku pro společenské vědy (SPSS). Bude použita popisná statistika, včetně mediánů a průměrů ± standardní odchylka (SD). Pro kategoriální proměnné budou použity proporce. K porovnání mediánů doby dialýzy a věku bude použit nepárový T-test. Poissonova regrese (bivariát) bude použita k hodnocení asociací proměnných s infekcí HCV. Vícerozměrná Poissonova regresní analýza bude použita k modelování asociací mezi vysvětlujícími proměnnými zjištěnými jako významné v jednorozměrné analýze. Hladina statistické významnosti pro jednorozměrnou analýzu bude 0,10 a pro vícerozměrnou 0,05.

Sběr a správa dat:

Informace budou shromážděny ve formuláři Case Report Form (CRF), který vyplní pracovníci studie. Zdrojem klinických informací bude především klinická historie NRHC-EsSalud. Zdroj informací o výsledcích pomocných testů bude získán z výsledků vydaných Roe Clinic Laboratory a obrazovým centrem kliniky Delgado.

Ochrana lidských subjektů:

Protokol a informovaný souhlas budou přezkoumány a schváleny Etickou komisí při NRHC. Pokud dobrovolník nedal písemný souhlas, žádný studijní postup nebude proveden. Budou přijata veškerá přiměřená opatření k ochraně soukromí informací dobrovolníka, jehož údaje budou identifikovány pouze prostřednictvím kódu. Badatelé budou mít studijní složky v uzamčené skříni na bezpečném místě.