Krónikus hepatitis C krónikus hemodializált betegeknél – Megfigyelési vizsgálat ((CHINCHERO))

Epidemiológiai adatok

Becslések szerint a krónikus hepatitis C vírus (HCV) krónikus fertőzése körülbelül 180 millió embert érint világszerte (1). Több országban, köztük az Egyesült Államokban is megelőzte a HIV-fertőzést, mint a vírusfertőzés okozta halálozások vezető okait (2). A krónikus HCV szövődményei több év elteltével jelentkeznek, és közé tartozik a cirrhosis, a májelégtelenség, a májátültetés szükségessége és a hepatocelluláris karcinóma. A cirrhosis szövődményei közé tartozik többek között a portális hipertónia, a spontán bakteriális hashártyagyulladás, a gyomor-bélrendszeri vérzés és a hepatikus encephalopathia (3). A betegségnek számos extrahepatikus megnyilvánulása is van, például uveitis, krioglobulinémia, autoimmun thrombocytopeniás purpura, membranoproliferatív glomerulonephritis, Porphyria Ctaneous Tarda (PCT), többek között (4). Következésképpen a HCV az egészségügyi kiadások egyik fő oka.

Peruban a HCV prevalenciája a lakosság körében kevesebb, mint 1%. Míg a többszörös vérátömlesztésben részesülők és az egészségügyi dolgozók ismert kockázati csoportok, a legmagasabb előfordulást - 59%-ot (5,6) - a krónikus hemodialízisben részesülők körében jelentették.

Korábban az 5. stádiumú krónikus vesebetegségben szenvedő betegek vérátömlesztést kaptak a betegséggel összefüggő vérszegénység kezelésére, így fontos kockázati tényezőnek számított, amely az eritropoetin (EPO) alkalmazásával csökkent. Jelenleg a dialízis legfontosabb kockázati tényezője a nozokomiális átvitel, amely az alkalmazott biológiai biztonsági gyakorlatokhoz kapcsolódik.

Új korszak a HCV kezelésében: Peruban a HCV-kezelés standardja a pegilált interferon +/- ribavirin, azonban hemodializált betegeknél alkalmazása korlátozott volt alacsony hatékonysága és kedvezőtlen biztonsági profilja miatt. Egyértelműen szükség van olyan új HCV-kezelésekre, amelyek hatékonyak és jól tolerálhatók.

Az elmúlt években jelentős javulás történt a HCV kezelésére szolgáló gyógyszerek és gyógyszerkombinációk terén. A jelenlegi kezelések orális interferonmentesek, amelyek 2 vagy több gyógyszert kombinálnak, amelyeket közvetlen hatású szereknek (DAA) neveznek. A DAA-sémák rendkívül hatékonyak és jól tolerálhatók, a gyógyulási arány 90% feletti még azoknál a betegeknél is, akiket hagyományosan nehezen kezeltek. A DAA-k metabolizmusa a különböző osztályok között eltérő, mivel csak kevesen vannak utalva a hemodialízisben részesülő betegekre (7).

Előzetes helyi adatok: A perui társadalombiztosítás (EsSalud) a második legnagyobb közegészségügyi rendszer az országban, amely a legtöbb krónikus hemodialízisre szoruló embert kezeli Peruban. A perui társadalombiztosítás nemzeti veseegészségügyi központja (EsSalud) speciális egészségügyi ellátást biztosít, beleértve a hemodialízist is, előrehaladott vesebetegségben szenvedők számára Lima összes körzetéből. Jelenleg 293 krónikus hemodializált személyt látnak el. Mivel az NRHC rutinszerűen elvégzi a HCV szerológiai vizsgálatát, 124 olyan beteget (az NRHC-ben hemodializált betegek 42,32%-a) azonosítottak, akiknek szerológiailag pozitív volt a HCV, és további 12 olyan beteget (a hemodializált betegek 4%-a), akiknek vegyes fertőzése van. HCV és a hepatitis B vírus (HBV). A 136 krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegnél már kialakultak vagy idővel kialakulnak a betegség szövődményei, amelyek nagy gazdasági terhet jelentenek az EsSalud számára.

Mivel Peru az interferonmentes HCV-kezelések korszakába lép, a hemodializált betegeknél hatékony és biztonságos kezelési rendekkel, lehetőség van olyan beavatkozások végrehajtására, amelyek csökkentik vagy akár felszámolják a HCV-fertőzést a hemodialízis-programokból.

Jelentősége: A krónikus hemodializált betegek HCV-betegségének genotípus, vírusterhelés és májfibrózis fok szerinti jellemzése kulcsfontosságú lesz a betegségteher megértésében, valamint a prioritások és beavatkozások meghatározásában. Ezenkívül a krónikus HCV-fertőzéssel kapcsolatos kockázati tényezők megértése ebben a környezetben tájékoztatja a döntéshozókat, hogy optimalizálhassák az irányelveket és eljárásokat a hemodialízis programok e fertőzéstől mentes megőrzése érdekében.

MÓD:

Dizájnt tanulni:

Ez egy megfigyelési vizsgálat a krónikus hepatitis C és a negatív HCV kontrollok eseteiről olyan felnőtteknél, akik krónikus hemodialízisben részesülnek az NRHC-EsSaludban.

A tanulmány céljai:

• Elsődleges cél: A HCV-betegség jellemzése az NRHC-EsSaludban krónikus hemodialízisben részesülő betegeknél.
• Másodlagos cél: A HCV fertőzés fokozott kockázatával kapcsolatos tényezők azonosítása.

Bevételi kritériumok:

• Életkor > 18 év
• Kapjon krónikus hemodialízist (legalább 6 egymást követő hónapig) az NRHC-EsSaludban

Kizárási kritériumok:

• Képtelenség a tájékozott beleegyezés megadására

A vizsgálat menete:

Minden felnőtt beteg, aki krónikus hemodialízisben részesül az NRHC-EsSaludban, meghívást kap a vizsgálatban való részvételre. Mielőtt bármilyen vizsgálati eljárást lefolytatnak, az önkéntesek aláírják a helyi etikai bizottság által jóváhagyott beleegyezési űrlapot. Azok az önkéntesek, akik aláírták a beleegyező nyilatkozatot, folytatják klinikai kórtörténetük áttekintését, felkérést kapnak, hogy vérmintát adjanak a HCV szerológiai vizsgálatához, amelyet az Roe Clinic Laboratóriumában tartanak. Bár az NRHC-EsSaludban hemodializált betegek időszakonként HCV-szerológiai értékelésen esnek át, a Roe Clinic Laboratory-ban a HCV-szerológia elvégzése e tanulmány eljárásaként megerősíti az eredményeket egy szabványos módszerrel (a harmadik generációs elektrokémiai vizsgálat automatizált tesztje). -lumineszcencia, a Roche Diagnostics Cobas® e 601 immunoassay analizátorával készült).

Miután minden egyes betegnél meghatározta a hepatitis C szerológiai eredményét, járjon el az alábbi folyamatábra szerint:

Krónikus hemodialízis felnőtteknél: Tájékozott beleegyezés

HCV+:

Fő cél: HCV betegség meghatározása Klinikai diagram áttekintése HCV genotípus HCV vírusterhelés Fibroscan

HCV -:

Másodlagos cél: HCV kockázati tényezők meghatározása Klinikai diagram áttekintése Elektronikus adatáttekintés

A vizsgálat elsődleges céljának teljesítése érdekében a Roe Clinic Laboratóriumában igazolt HCV szerológiailag (esetek) rendelkező önkéntesek mintáit további vizsgálatoknak vetik alá: HCV vírusterhelés, majd a HCV genotípus meghatározása. Az egyes önkéntesektől nyert teljes vértérfogat nem haladhatja meg a 16 ml-t.

A HCV vírusterhelését az Abbott m2000 valós idejű polimeráz láncreakciós (PCR) rendszer segítségével határozzák meg. A HCV-re pozitív szerológiájú és kimutatható vírusterhelésű önkéntesekből származó mintákat elemzik a HCV genotípus meghatározására az Abbott RealTime HCV genotípus II teszt segítségével, amely képes azonosítani az 1. (1a és 1b), 2, 3, 4, 5 és 6 genotípust, az egyes genotípusokra specifikus oligonukleotidok fluoreszcens próbáival.

Ezeken a laboratóriumi vizsgálatokon kívül az önkéntesek Fibroscan tesztet végeznek egy helyi szolgáltatónál, a Fibroscan Model 402 E és XL (extra nagy) szondákkal.

A másodlagos célkitűzés teljesítése érdekében mind az esetek, mind a kontrollok (az Roe Clinic Laboratóriumában a HCV-re negatív szerológiájú önkéntesek) meghívást kapnak. Egy előre meghatározott formátumot alkalmazunk az esetekre és a kontrollokra vonatkozó információk gyűjtésére, beleértve a következőket: születési dátum, nem, az első hemodialízis óta eltelt idő, az első pozitív helyi szerológia dátuma, a dialízis gyakorisága, az NRHC-EsSaludban végzett első hemodialízis óta eltelt idő, azon centrumok száma, ahol hemodialízist végeztek, a HCV diagnosztizálása előtti műtét (igen / nem és a műtét típusa), vérátömlesztés vagy melléktermékek kórtörténete (igen / nem, és szám) a HCV diagnózisa előtt, vénás hozzáférés hemodialízishez (AV / katéteres fisztula), dedikált hemodialízis gépek használata (igen / nem), egyedi szűrők használata (igen / nem), társbetegségek (például diabetes mellitus, HIV-fertőzés és egyéb immunszuppressziós állapotok), anamnézis a transzplantáció, a szexuális partnerek száma és típusa, valamint az intravénás kábítószer-használat kórtörténete.

A tanulmány a helyi jóváhagyástól számított hat hónapon belül várható.

Statisztikai megfontolások:

Vizsgálati populáció: 2017 decemberéig 293 felnőtt részesült krónikus hemodialízisben az NRHC-EsSaludban. Tekintettel arra, hogy ennek a központnak a betegeit félévente HCV-szerológiai vizsgálatnak vetik alá, ismeretes, hogy 124 (42,3%) betegnél van HCV-fertőzés, és további 12 beteg HBV-vel és HCV-vel együttes fertőzésben szenved, így összesen 136 HCV-fertőzött. (általános prevalencia 46,41%). A fennmaradó 157 beteg HCV-szerológiája negatív. Ezek a számok változhatnak, ha ismertek a szerológiai megerősítési eredmények (ez ebben a vizsgálatban eljárásként történik).

Minden felnőtt beteg, aki krónikus hemodialízisben részesül az NRHC-EsSaludban, meghívást kap a részvételre, ezért a becsült mintanagyság nem egyezik.

Az összegyűjtött adatokat a Társadalomtudományi Statisztikai Csomag (SPSS) segítségével elemezzük. Leíró statisztikákat alkalmazunk, beleértve a mediánokat és az átlagokat ± szórást (SD). A kategorikus változókhoz arányokat kell használni. A páratlan T-tesztet a dialízis és az életkor mediánjainak összehasonlítására használjuk. Poisson-regressziót (kétváltozós) alkalmazunk a változók HCV-fertőzéssel való összefüggésének értékelésére. Többváltozós Poisson regressziós analízist alkalmazunk az egyváltozós elemzésben szignifikánsnak talált magyarázó változók közötti összefüggések modellezésére. A statisztikai szignifikancia szintje az egyváltozós elemzésnél 0,10, a többváltozósnál pedig 0,05 lesz.

Adatgyűjtés és adatkezelés:

Az információkat egy esetjelentési űrlapon (CRF) gyűjtik össze, amelyet a vizsgálati személyzet tölt ki. A klinikai információk forrása elsősorban az NRHC-EsSalud klinikai története lesz. A segédvizsgálatok eredményeiről a Roe Clinic Laboratory és a Delgado Clinic képközpontja által kiadott eredményekből tájékozódhat.

Emberi alanyok védelme:

A protokollt és a tájékoztatáson alapuló beleegyezést az NRHC Etikai Bizottsága felülvizsgálja és hagyja jóvá. Nem végeznek vizsgálati eljárást, ha az önkéntes nem adta írásos beleegyezését. Minden ésszerű óvintézkedést megtesznek az önkéntes adatainak magánéletének védelme érdekében, akiknek adatait csak kód segítségével azonosítjuk. A kutatók a tanulmánymappákat egy zárt szekrényben, biztonságos helyen tartják.