Kronisk hepatitis C hos modtagere af kronisk hæmodialyse - en observationsundersøgelse ((CHINCHERO))

Epidemiologiske data

Det anslås, at kronisk infektion med det kroniske hepatitis C-virus (HCV) påvirker cirka 180 millioner mennesker på verdensplan (1). Det har overgået HIV-infektion som den førende dødsårsag fra virusinfektion i flere lande, herunder USA (2). Komplikationer af kronisk HCV opstår efter flere år og omfatter skrumpelever, leversvigt, behov for levertransplantation og hepatocellulært karcinom. Komplikationer af cirrhose omfatter blandt andet portal hypertension, spontan bakteriel peritonitis, gastrointestinal blødning og hepatisk encefalopati (3). Der er også flere ekstrahepatiske manifestationer af sygdommen, såsom uveitis, kryoglobulinæmi, autoimmun trombocytopenisk purpura, membranproliferativ glomerulonefritis, Porphyria Cutaneous Tarda (PCT), blandt andre (4). Følgelig repræsenterer HCV en væsentlig årsag til sundhedsudgifter.

I Peru er forekomsten af ​​HCV i den generelle befolkning anslået til mindre end 1 %. Mens personer, der modtager flere blodtransfusioner, og sundhedspersonale er kendte risikogrupper, er den højeste prævalens - 59% (5,6) - blevet rapporteret hos personer, der får kronisk hæmodialyse.

Tidligere modtog patienter med kronisk nyresygdom - trin 5 blodtransfusioner til behandling af anæmi forbundet med denne sygdom, så det blev betragtet som en vigtig risikofaktor, som er faldet med brugen af ​​erythropoietin (EPO). I øjeblikket er den vigtigste risikofaktor ved dialyse nosokomiel overførsel relateret til den anvendte biosikkerhedspraksis.

Ny æra i behandlingen af ​​HCV: HCV-behandlingsstandarden i Peru har været pegyleret interferon +/- ribavirin, men dets anvendelse hos patienter i hæmodialyse har været begrænset på grund af dens lave effekt og ugunstige sikkerhedsprofil. Der er et klart behov for nye HCV-behandlinger, der er effektive og veltolererede.

I de senere år er der sket en betydelig forbedring af lægemidler og lægemiddelkombinationer til behandling af HCV. De nuværende behandlinger er orale interferonfrie skemaer, som kombinerer 2 eller flere medicin kaldet direkte virkende midler (DAA). DAA-ordninger er yderst effektive og veltolererede med helbredelsesrater på over 90 % selv hos patienter, som traditionelt har været svære at behandle. Metabolismen af ​​DAA varierer mellem de forskellige klasser, idet kun nogle få har indikation af brug hos personer, der modtager hæmodialyse (7).

Foreløbige lokale data: Den sociale sikring i Peru (EsSalud) er det næststørste offentlige sundhedssystem i landet, som har behandlet de fleste mennesker, der har behov for kronisk hæmodialyse i Peru. National Renal Health Center (NRHC) i Peru's Social Security (EsSalud) yder specialiseret sundhedspleje, herunder hæmodialyse, til mennesker med fremskreden nyresygdom fra alle Limas distrikter. I øjeblikket betjener de 293 personer i kronisk hæmodialyse. Fordi NRHC rutinemæssigt udfører serologitesten for HCV, har de identificeret 124 patienter (42,32 % af alle patienter i hæmodialyse på NRHC) med positiv serologi for HCV og 12 yderligere patienter (4 % af patienterne i hæmodialyse), som har blandet infektion med HCV og med hepatitis B-virus (HBV). Disse 136 patienter med kronisk hepatitis C vil allerede have udviklet eller vil i sidste ende udvikle komplikationer af sygdommen, som vil resultere i en høj økonomisk byrde for EsSalud.

Da Peru går ind i æraen med interferonfri HCV-behandlinger med regimer, der er effektive og sikre hos hæmodialysepatienter, er der potentiale til at implementere interventioner, der reducerer eller endda udrydder HCV-infektion fra hæmodialyseprogrammer.

Betydning: Karakteriseringen af ​​HCV-sygdom hos kroniske hæmodialysepatienter med hensyn til genotype, viral belastning og grad af leverfibrose vil være af central betydning for at forstå sygdomsbyrden og for at definere prioriteter og indgreb. Derudover vil forståelsen af ​​risikofaktorerne forbundet med kronisk HCV-infektion i denne indstilling informere beslutningstagere, så de kan optimere politikker og procedurer for at holde hæmodialyseprogrammer fri for denne infektion.

METODER:

Studere design:

Dette er en observationsundersøgelse af tilfælde af kronisk hepatitis C og negative HCV-kontroller hos voksne, der får kronisk hæmodialyse på NRHC-EsSalud.

Mål med undersøgelsen:

• Primært mål: Karakterisere HCV-sygdom hos patienter, der får kronisk hæmodialyse på NRHC-EsSalud.
• Sekundært mål: Identificere faktorer forbundet med en øget risiko for HCV-infektion.

Inklusionskriterier:

• Alder > 18 år
• Modtag kronisk hæmodialyse (i mindst 6 på hinanden følgende måneder) på NRHC-EsSalud

Eksklusionskriterier:

• Manglende evne til at give informeret samtykke

Procedurer for undersøgelsen:

Alle voksne patienter, der modtager kronisk hæmodialyse på NRHC-EsSalud, vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen. Inden de udfører en undersøgelsesprocedure, vil frivillige underskrive en samtykkeerklæring godkendt af den lokale etiske komité. For frivillige, der har underskrevet det informerede samtykke, vil fortsætte med at foretage en gennemgang af deres kliniske historie, vil blive inviteret til at give en blodprøve til HCV-serologi, der skal afholdes i Roe Clinic Laboratory. Selvom patienter i hæmodialyse i NRHC-EsSalud gennemgår periodisk evaluering med HCV-serologi, vil udførelse af HCV-serologien i Roe Clinic Laboratory som en procedure i denne undersøgelse give en bekræftelse af resultaterne med en standardiseret metode (en automatiseret test af tredjegenerations elektrokemiske -luminescens, lavet med Cobas® e 601 immunoassay analysator fra Roche Diagnostics).

Efter at have bestemt serologiresultatet for hepatitis C hos hver patient, fortsæt i henhold til følgende flowdiagram:

Kronisk hæmodialyse hos voksne: Informeret samtykke

HCV+:

Hovedformål: Definere HCV sygdom Klinisk diagramgennemgang HCV genotype HCV viral load Fibroscan

HCV -:

Sekundært mål: Definere HCV-risikofaktorer Klinisk diagramgennemgang Elektronisk datagennemgang

For at overholde det primære formål med undersøgelsen vil prøver fra frivillige med HCV-serologi bekræftet i Roe Clinic Laboratory (cases) blive udsat for yderligere tests: HCV-virusbelastning efterfulgt af bestemmelse af HCV-genotypen. Den samlede blodvolumen, der skal opnås fra hver frivillig, vil ikke være større end 16 ml.

Den virale belastning af HCV vil blive kvantificeret ved at bruge Abbott m2000 real-time Polymerase Chain Reaction (PCR) system. Prøver fra frivillige med positiv serologi for HCV og påviselig viral belastning vil blive analyseret for at bestemme HCV-genotypen ved hjælp af Abbott RealTime HCV Genotype II-testen, der er i stand til at identificere genotype 1 (1a og 1b), 2, 3, 4, 5 og 6, under anvendelse af fluorescerende prober af oligonukleotider, der er specifikke for hver genotype.

Ud over disse laboratorietests vil frivillige få udført en Fibroscan-test hos en lokal udbyder med Fibroscan Model 402 med E og XL (ekstra store) sonder.

For at overholde den sekundære målsætning vil både cases og kontroller (frivillige med negativ serologi for HCV i Roe Clinic Laboratory) blive inviteret. Et foruddefineret format vil blive anvendt til at indsamle oplysninger om tilfælde og kontroller, herunder: fødselsdato, køn, tid siden den første hæmodialyse, datoen for den første positive lokale serologi, hyppigheden af ​​dialyse, tid siden den første hæmodialyse på NRHC-EsSalud, antal centre, hvor hæmodialyse blev overværet, operationshistorie (ja/nej og operationstype) før diagnosen HCV, anamnese med blodtransfusioner eller biprodukter (ja/nej og antal) før diagnosen HCV, type af venøs adgang til hæmodialyse (AV/kateterfistel), brug af dedikerede hæmodialysemaskiner (ja/nej), brug af individuelle filtre (ja/nej), komorbiditeter (såsom diabetes mellitus, HIV-infektion og andre tilstande med immunsuppression), historie af transplantation, antal og type af seksuelle partnere og historie med intravenøst ​​stofbrug.

Undersøgelsen forventes afsluttet inden for seks måneder efter dens lokale godkendelse.

Statistiske overvejelser:

Undersøgelsespopulation: I december 2017 var der 293 voksne, der fik kronisk hæmodialyse på NRHC-EsSalud. Da patienterne på dette center testes for HCV-serologi hver sjette måned, er det kendt, at 124 (42,3%) patienter har HCV-infektion og 12 yderligere patienter har samtidig infektion med HBV og HCV, hvilket giver i alt 136 inficerede med HCV (generel prævalens på 46,41%). De resterende 157 patienter har negativ serologi for HCV. Disse tal kan variere, når serologisk bekræftelsesresultater er kendt (udført som en procedure i denne undersøgelse).

Alle voksne patienter, der modtager kronisk hæmodialyse på NRHC-EsSalud, vil blive inviteret til at deltage, derfor svarer et estimat af prøvestørrelsen ikke.

De indsamlede data vil blive analyseret med Statistisk Pakke for Samfundsvidenskab (SPSS). Der vil blive anvendt beskrivende statistik, herunder medianer og middelværdier ± standardafvigelse (SD). Proportioner vil blive brugt til de kategoriske variable. Ikke-parret T-test vil blive brugt til at sammenligne medianer af tid i dialyse og alder. Poisson-regression (bivariat) vil blive brugt til at evaluere associationer af variable med HCV-infektion. Multivariat Poisson-regressionsanalyse vil blive brugt til at modellere sammenhængene mellem de forklarende variable, der er påvist som signifikante i den univariate analyse. Niveauet af statistisk signifikans for den univariate analyse vil være 0,10 og for den multivariate vil det være 0,05.

Indsamling og datastyring:

Oplysningerne vil blive indsamlet i en Case Report Form (CRF), som vil blive udfyldt af undersøgelsens personale. Kilden til klinisk information vil primært være den kliniske historie af NRHC-EsSalud. Kilden til information om resultaterne af hjælpetestene vil blive hentet fra resultaterne udstedt af Roe Clinic Laboratory og af billedcentret på Delgado Clinic.

Beskyttelse af menneskelige emner:

Protokollen og informeret samtykke vil blive gennemgået og godkendt af den etiske komité på NRHC. Ingen undersøgelsesprocedure vil blive gennemført, hvis den frivillige ikke har givet sit skriftlige samtykke. Alle rimelige forholdsregler vil blive taget for at beskytte privatlivets fred for den frivilliges information, hvis data kun vil blive identificeret gennem en kode. Forskere vil opbevare studiemapperne i et aflåst skab et sikkert sted.