Chronische Hepatitis C bei Empfängern chronischer Hämodialyse – Eine Beobachtungsstudie ((CHINCHERO))

Epidemiologische Daten

Schätzungen zufolge sind weltweit etwa 180 Millionen Menschen von einer chronischen Infektion mit dem chronischen Hepatitis-C-Virus (HCV) betroffen (1). In mehreren Ländern, darunter auch in den Vereinigten Staaten, hat sie die HIV-Infektion als häufigste Todesursache durch Virusinfektionen überholt (2). Komplikationen bei chronischer HCV treten nach mehreren Jahren auf und umfassen Leberzirrhose, Leberversagen, die Notwendigkeit einer Lebertransplantation und hepatozelluläres Karzinom. Zu den Komplikationen einer Zirrhose zählen unter anderem portale Hypertonie, spontane bakterielle Peritonitis, gastrointestinale Blutungen und hepatische Enzephalopathie (3). Es gibt auch mehrere extrahepatische Manifestationen der Krankheit, wie unter anderem Uveitis, Kryoglobulinämie, autoimmune thrombozytopenische Purpura, membranoproliferative Glomerulonephritis und Porphyria Cutaneous Tarda (PCT) (4). Folglich stellt HCV eine der Hauptursachen für Gesundheitsausgaben dar.

In Peru wird die Prävalenz von HCV in der Allgemeinbevölkerung auf weniger als 1 % geschätzt. Während Menschen, die mehrere Bluttransfusionen erhalten, und medizinisches Personal bekannte Risikogruppen sind, wurde die höchste Prävalenz – 59 % (5,6) – bei Menschen berichtet, die eine chronische Hämodialyse erhalten.

Zuvor erhielten Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 5 Bluttransfusionen zur Behandlung der mit dieser Krankheit einhergehenden Anämie, sodass diese als wichtiger Risikofaktor galt, der durch die Verwendung von Erythropoietin (EPO) zurückgegangen ist. Derzeit ist der wichtigste Risikofaktor bei der Dialyse die nosokomiale Übertragung im Zusammenhang mit den angewandten Biosicherheitspraktiken.

Neue Ära in der Behandlung von HCV: Der HCV-Behandlungsstandard in Peru ist pegyliertes Interferon +/- Ribavirin, seine Anwendung bei Hämodialysepatienten war jedoch aufgrund seiner geringen Wirksamkeit und seines ungünstigen Sicherheitsprofils begrenzt. Es besteht eindeutig ein Bedarf an neuen HCV-Behandlungen, die wirksam und gut verträglich sind.

In den letzten Jahren gab es eine deutliche Verbesserung bei Medikamenten und Medikamentenkombinationen zur Behandlung von HCV. Bei den aktuellen Behandlungen handelt es sich um orale Interferon-freie Behandlungspläne, die zwei oder mehr Medikamente, sogenannte direkt wirkende Wirkstoffe (DAA), kombinieren. DAA-Programme sind hochwirksam und gut verträglich, mit Heilungsraten von über 90 % selbst bei Patienten, die traditionell schwer zu behandeln waren. Der Metabolismus von DAAs variiert zwischen den verschiedenen Klassen, da nur für einige wenige Hinweise auf eine Verwendung bei Hämodialysepatienten vorliegen (7).

Vorläufige lokale Daten: Die Sozialversicherung Perus (EsSalud) ist das zweitgrößte öffentliche Gesundheitssystem des Landes, das die meisten Menschen behandelt, die in Peru eine chronische Hämodialyse benötigen. Das National Renal Health Center (NRHC) der peruanischen Sozialversicherung (EsSalud) bietet Menschen mit fortgeschrittener Nierenerkrankung aus allen Bezirken Limas spezialisierte Gesundheitsversorgung, einschließlich Hämodialyse. Derzeit versorgen sie 293 Menschen mit chronischer Hämodialyse. Da das NRHC routinemäßig den serologischen Test auf HCV durchführt, hat es 124 Patienten (42,32 % aller Hämodialysepatienten am NRHC) mit positiver Serologie für HCV und 12 weitere Patienten (4 % der Hämodialysepatienten) mit einer Mischinfektion identifiziert HCV und mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV). Diese 136 Patienten mit chronischer Hepatitis C haben bereits die Komplikationen der Krankheit entwickelt oder werden sie irgendwann entwickeln, was zu einer hohen wirtschaftlichen Belastung für EsSalud führen wird.

Da Peru in die Ära interferonfreier HCV-Behandlungen mit Behandlungsplänen eintritt, die bei Hämodialysepatienten wirksam und sicher sind, besteht die Möglichkeit, Interventionen in Hämodialyseprogrammen umzusetzen, die HCV-Infektionen reduzieren oder sogar ausrotten.

Bedeutung: Die Charakterisierung der HCV-Erkrankung bei Patienten mit chronischer Hämodialyse im Hinblick auf Genotyp, Viruslast und Grad der Leberfibrose wird von entscheidender Bedeutung sein, um die Krankheitslast zu verstehen und Prioritäten und Interventionen festzulegen. Darüber hinaus wird das Verständnis der mit einer chronischen HCV-Infektion in diesem Umfeld verbundenen Risikofaktoren den Entscheidungsträgern Informationen liefern, damit sie Richtlinien und Verfahren optimieren können, um Hämodialyseprogramme frei von dieser Infektion zu halten.

METHODEN:

Studiendesign:

Hierbei handelt es sich um eine Beobachtungsstudie zu Fällen von chronischer Hepatitis C und negativen HCV-Kontrollen bei Erwachsenen, die am NRHC-EsSalud eine chronische Hämodialyse erhalten.

Ziele der Studie:

• Hauptziel: Charakterisierung der HCV-Erkrankung bei Patienten, die am NRHC-EsSalud eine chronische Hämodialyse erhalten.
• Sekundäres Ziel: Identifizieren Sie Faktoren, die mit einem erhöhten Risiko einer HCV-Infektion verbunden sind.

Einschlusskriterien:

• Alter > 18 Jahre
• Erhalten Sie eine chronische Hämodialyse (für mindestens 6 aufeinanderfolgende Monate) im NRHC-EsSalud

Ausschlusskriterien:

• Unfähigkeit, eine Einverständniserklärung abzugeben

Ablauf der Studie:

Alle erwachsenen Patienten, die am NRHC-EsSalud eine chronische Hämodialyse erhalten, werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Bevor ein Studienverfahren durchgeführt wird, unterzeichnen die Freiwilligen eine Einverständniserklärung, die von der örtlichen Ethikkommission genehmigt wurde. Freiwillige, die die Einverständniserklärung unterzeichnet haben, werden mit der Überprüfung ihrer Krankengeschichte fortfahren und aufgefordert, eine Blutprobe für die HCV-Serologie bereitzustellen, die im Labor der Roe-Klinik durchgeführt wird. Obwohl Hämodialysepatienten im NRHC-EsSalud regelmäßig mit HCV-Serologie untersucht werden, wird die Durchführung der HCV-Serologie im Labor der Roe Clinic als Verfahren dieser Studie eine Bestätigung der Ergebnisse mit einer standardisierten Methode (einem automatisierten elektrochemischen Test der dritten Generation) liefern -Lumineszenz, hergestellt mit dem Cobas® e 601 Immunoassay-Analysator von Roche Diagnostics).

Gehen Sie nach der Bestimmung des serologischen Ergebnisses für Hepatitis C bei jedem Patienten gemäß dem folgenden Flussdiagramm vor:

Chronische Hämodialyse bei Erwachsenen: Einverständniserklärung

HCV + :

Hauptziel: Definition der HCV-Erkrankung. Überprüfung der klinischen Diagramme. HCV-Genotyp. HCV-Viruslast. Fibroscan

HCV -:

Sekundäres Ziel: Definition von HCV-Risikofaktoren. Überprüfung klinischer Diagramme. Überprüfung elektronischer Daten

Um das Hauptziel der Studie zu erreichen, werden Proben von Freiwilligen mit im Roe Clinic Laboratory bestätigter HCV-Serologie (Fälle) zusätzlichen Tests unterzogen: HCV-Viruslast, gefolgt von der Bestimmung des HCV-Genotyps. Das von jedem Freiwilligen zu entnehmende Gesamtblutvolumen darf 16 ml nicht überschreiten.

Die Viruslast von HCV wird mithilfe des Abbott m2000 Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktionssystems (PCR) quantifiziert. Proben von Freiwilligen mit positiver HCV-Serologie und nachweisbarer Viruslast werden analysiert, um den HCV-Genotyp mithilfe des Abbott RealTime HCV Genotype II-Tests zu bestimmen, der die Genotypen 1 (1a und 1b), 2, 3, 4, 5 und 6 identifizieren kann. unter Verwendung fluoreszierender Sonden von Oligonukleotiden, die für jeden Genotyp spezifisch sind.

Zusätzlich zu diesen Labortests werden Freiwillige einen Fibroscan-Test bei einem örtlichen Anbieter durchführen lassen, mit dem Fibroscan Modell 402 mit E- und XL-Sonden (extra groß).

Um das sekundäre Ziel zu erreichen, werden sowohl Fälle als auch Kontrollen (Freiwillige mit negativer HCV-Serologie im Labor der Roe Clinic) eingeladen. Ein vordefiniertes Format wird angewendet, um Informationen zu Fällen und Kontrollen zu sammeln, einschließlich: Geburtsdatum, Geschlecht, Zeit seit der ersten Hämodialyse, Datum der ersten positiven lokalen Serologie, Häufigkeit der Dialyse, Zeit seit der ersten Hämodialyse am NRHC-EsSalud. Anzahl der Zentren, in denen eine Hämodialyse durchgeführt wurde, Vorgeschichte der Operation (ja/nein und Art der Operation) vor der HCV-Diagnose, Vorgeschichte von Bluttransfusionen oder Nebenprodukten (ja/nein und Anzahl) vor der HCV-Diagnose, Art der Operation venöser Zugang zur Hämodialyse (AV/Katheterfistel), Verwendung spezieller Hämodialysegeräte (ja/nein), Verwendung individueller Filter (ja/nein), Komorbiditäten (wie Diabetes mellitus, HIV-Infektion und andere Erkrankungen der Immunsuppression), Vorgeschichte der Transplantation, Anzahl und Art der Sexualpartner und Vorgeschichte des intravenösen Drogenkonsums.

Die Studie wird voraussichtlich innerhalb von sechs Monaten nach ihrer lokalen Genehmigung abgeschlossen sein.

Statistische Überlegungen:

Studienpopulation: Bis Dezember 2017 erhielten 293 Erwachsene am NRHC-EsSalud eine chronische Hämodialyse. Da die Patienten dieses Zentrums alle sechs Monate auf HCV-Serologie getestet werden, ist bekannt, dass 124 (42,3 %) Patienten eine HCV-Infektion haben und 12 weitere Patienten eine Koinfektion mit HBV und HCV haben, was insgesamt 136 mit HCV infizierte Patienten ergibt (Gesamtprävalenz 46,41 %). Die restlichen 157 Patienten weisen eine negative Serologie für HCV auf. Diese Zahlen können variieren, wenn die serologischen Bestätigungsergebnisse bekannt sind (in dieser Studie als Verfahren durchgeführt).

Alle erwachsenen Patienten, die am NRHC-EsSalud eine chronische Hämodialyse erhalten, werden zur Teilnahme eingeladen, daher stimmt eine Schätzung der Stichprobengröße nicht überein.

Die gesammelten Daten werden mit dem Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) analysiert. Es werden beschreibende Statistiken angewendet, einschließlich Mediane und Mittelwerte ± Standardabweichung (SD). Für die kategorialen Variablen werden Proportionen verwendet. Der ungepaarte T-Test wird verwendet, um die Mediane der Dialysezeit und des Alters zu vergleichen. Die Poisson-Regression (bivariat) wird verwendet, um Assoziationen von Variablen mit einer HCV-Infektion zu bewerten. Die multivariate Poisson-Regressionsanalyse wird verwendet, um die Zusammenhänge zwischen den erklärenden Variablen zu modellieren, die in der univariaten Analyse als signifikant erkannt wurden. Das statistische Signifikanzniveau für die univariate Analyse beträgt 0,10 und für die multivariate Analyse 0,05.

Sammlung und Datenverwaltung:

Die Informationen werden in einem Fallberichtsformular (CRF) gesammelt, das vom Studienpersonal ausgefüllt wird. Die Quelle der klinischen Informationen wird in erster Linie die klinische Vorgeschichte des NRHC-EsSalud sein. Die Informationsquelle zu den Ergebnissen der Hilfstests wird aus den Ergebnissen des Roe Clinic Laboratory und des Bildzentrums der Delgado Clinic gewonnen.

Schutz menschlicher Subjekte:

Das Protokoll und die Einverständniserklärung werden von der Ethikkommission des NRHC überprüft und genehmigt. Ohne schriftliche Einwilligung des/der Freiwilligen wird kein Studienverfahren durchgeführt. Es werden alle angemessenen Vorkehrungen getroffen, um die Privatsphäre der Informationen des Freiwilligen zu schützen, dessen Daten nur durch einen Code identifiziert werden. Die Studienordner werden von den Forschern in einem verschlossenen Schrank an einem sicheren Ort aufbewahrt.