Hépatite C chronique chez les receveurs d'hémodialyse chronique - Une étude observationnelle ((CHINCHERO))

Données épidémiologiques

On estime que l'infection chronique par le virus de l'hépatite C chronique (VHC) touche environ 180 millions de personnes dans le monde (1). Elle a dépassé l'infection par le VIH en tant que principale cause de décès par infection virale dans plusieurs pays, dont les États-Unis (2). Les complications du VHC chronique surviennent après plusieurs années et comprennent la cirrhose, l'insuffisance hépatique, la nécessité d'une transplantation hépatique et le carcinome hépatocellulaire. Les complications de la cirrhose comprennent l'hypertension portale, la péritonite bactérienne spontanée, les saignements gastro-intestinaux et l'encéphalopathie hépatique, entre autres (3). Il existe également de multiples manifestations extrahépatiques de la maladie telles que l'uvéite, la cryoglobulinémie, le purpura thrombocytopénique auto-immun, la glomérulonéphrite membranoproliférative, la porphyrie cutanée tardive (PCT), entre autres (4). Par conséquent, le VHC représente une cause majeure de dépenses de santé.

Au Pérou, la prévalence du VHC dans la population générale est estimée à moins de 1 %. Bien que les personnes recevant de multiples transfusions sanguines et les agents de santé soient des groupes à risque connus, la prévalence la plus élevée - 59 % (5,6) - a été signalée chez les personnes sous hémodialyse chronique.

Auparavant, les patients atteints d'insuffisance rénale chronique - stade 5 recevaient des transfusions sanguines pour le traitement de l'anémie associée à cette maladie, elle était donc considérée comme un facteur de risque important, qui a diminué avec l'utilisation de l'érythropoïétine (EPO). Actuellement, le facteur de risque le plus important en dialyse est la transmission nosocomiale liée aux pratiques de biosécurité utilisées.

Nouvelle ère dans le traitement du VHC : La norme de traitement du VHC au Pérou a été l'interféron pégylé +/- ribavirine, cependant, son utilisation chez les patients sous hémodialyse a été limitée en raison de sa faible efficacité et de son profil de sécurité défavorable. Il existe un besoin évident de nouveaux traitements contre le VHC efficaces et bien tolérés.

Ces dernières années, il y a eu une amélioration significative des médicaments et des combinaisons de médicaments pour le traitement du VHC. Les traitements actuels sont des schémas sans interféron oral, qui combinent 2 ou plusieurs médicaments appelés agents à action directe (AAD). Les régimes d'AAD sont très efficaces et bien tolérés, avec des taux de guérison supérieurs à 90 %, même chez les patients traditionnellement difficiles à traiter. Le métabolisme des AAD varie selon les différentes classes, étant donné que seuls quelques-uns ont une indication d'utilisation chez les personnes sous hémodialyse (7).

Données locales préliminaires : La Sécurité sociale du Pérou (EsSalud) est le deuxième plus grand système de santé publique du pays, qui a traité la plupart des personnes nécessitant une hémodialyse chronique au Pérou. Le Centre national de santé rénale (NRHC) de la Sécurité sociale du Pérou (EsSalud) fournit des soins de santé spécialisés, y compris l'hémodialyse, aux personnes atteintes d'insuffisance rénale avancée de tous les districts de Lima. Actuellement, ils desservent 293 personnes en hémodialyse chronique. Parce que le NRHC effectue régulièrement le test sérologique pour le VHC, ils ont identifié 124 patients (42,32 % de tous les patients sous hémodialyse au NRHC) avec une sérologie positive pour le VHC et 12 patients supplémentaires (4 % des patients en hémodialyse) qui ont une infection mixte avec VHC et avec le virus de l'hépatite B (VHB). Ces 136 patients atteints d'hépatite C chronique auront déjà développé ou développeront à terme les complications de la maladie qui se traduiront par un lourd fardeau économique pour EsSalud.

Étant donné que le Pérou entre dans l'ère des traitements du VHC sans interféron, avec des schémas thérapeutiques efficaces et sûrs chez les patients sous hémodialyse, il est possible de mettre en œuvre des interventions qui réduisent ou même éradiquent l'infection par le VHC des programmes d'hémodialyse.

Importance : La caractérisation de l'infection par le VHC chez les patients hémodialysés chroniques en termes de génotype, de charge virale et de degré de fibrose hépatique sera d'une importance capitale pour comprendre le fardeau de la maladie et définir les priorités et les interventions. De plus, la compréhension des facteurs de risque associés à l'infection chronique par le VHC dans ce contexte informera les décideurs afin qu'ils puissent optimiser les politiques et les procédures pour maintenir les programmes d'hémodialyse exempts de cette infection.

MÉTHODES :

Étudier le design:

Il s'agit d'une étude observationnelle de cas d'hépatite C chronique et de témoins négatifs du VHC chez des adultes sous hémodialyse chronique au NRHC-EsSalud.

Objectifs de l'étude:

• Objectif principal : Caractériser la maladie VHC chez les patients sous hémodialyse chronique au NRHC-EsSalud.
• Objectif secondaire : Identifier les facteurs associés à un risque accru d'infection par le VHC.

Critère d'intégration:

• Âge > 18 ans
• Recevoir une hémodialyse chronique (pendant au moins 6 mois consécutifs) au NRHC-EsSalud

Critère d'exclusion:

• Incapacité à fournir un consentement éclairé

Modalités de l'étude :

Tous les patients adultes sous hémodialyse chronique au NRHC-EsSalud seront invités à participer à l'étude. Avant d'entreprendre toute procédure d'étude, les volontaires signeront un formulaire de consentement approuvé par le comité d'éthique local. Pour les volontaires qui ont signé le consentement éclairé procéderont à l'examen de leurs antécédents cliniques seront invités à fournir un échantillon de sang pour la sérologie du VHC qui se tiendra dans le laboratoire de la Roe Clinic. Bien que les patients en hémodialyse dans le NRHC-EsSalud subissent une évaluation périodique avec la sérologie du VHC, la réalisation de la sérologie du VHC dans le laboratoire Roe Clinic comme procédure de cette étude fournira une confirmation des résultats avec une méthode standardisée (un test automatisé de troisième génération électrochimique -luminescence, réalisé avec l'analyseur d'immunoanalyse Cobas® e 601 de Roche Diagnostics).

Après avoir déterminé le résultat sérologique de l'hépatite C chez chaque patient, procéder selon le schéma suivant :

Hémodialyse chronique chez l'adulte : Consentement éclairé

VHC + :

Objectif principal : Définir la maladie du VHC Examen du dossier clinique Génotype du VHC Charge virale du VHC Fibroscan

VHC - :

Objectif secondaire : Définir les facteurs de risque du VHC Examen des dossiers cliniques Examen des données électroniques

Afin de respecter l'objectif principal de l'étude, les échantillons de volontaires dont la sérologie VHC est confirmée au laboratoire de la Roe Clinic (cas) seront soumis à des tests complémentaires : charge virale VHC suivie de la détermination du génotype VHC. Le volume sanguin total à prélever sur chaque volontaire ne sera pas supérieur à 16 ml.

La charge virale du VHC sera quantifiée à l'aide du système de réaction en chaîne par polymérase (PCR) en temps réel Abbott m2000. Des échantillons de volontaires ayant une sérologie positive pour le VHC et une charge virale détectable seront analysés pour déterminer le génotype du VHC à l'aide du test Abbott RealTime HCV Genotype II, capable d'identifier les génotypes 1 (1a et 1b), 2, 3, 4 , 5 et 6, à l'aide de sondes fluorescentes d'oligonucléotides spécifiques de chaque génotype.

En plus de ces tests de laboratoire, les volontaires auront un test Fibroscan effectué chez un fournisseur local, avec le Fibroscan modèle 402 avec sondes E et XL (extra large).

Pour se conformer à l'objectif secondaire, les cas et les témoins (volontaires avec une sérologie négative pour le VHC dans le laboratoire Roe Clinic) seront invités. Un format prédéfini sera appliqué pour collecter les informations sur les cas et les témoins notamment : date de naissance, sexe, temps depuis la première hémodialyse, date de la première sérologie locale positive, fréquence de dialyse, temps depuis la première hémodialyse au CRSN-EsSalud, nombre de centres où l'hémodialyse a été suivie, antécédents de chirurgie (oui / non, et type de chirurgie) avant le diagnostic du VHC, antécédents de transfusions sanguines ou de dérivés (oui / non, et nombre) avant le diagnostic du VHC, type de accès veineux pour hémodialyse (fistule AV / cathéter), utilisation d'appareils d'hémodialyse dédiés (oui / non), utilisation de filtres individuels (oui / non), comorbidités (telles que diabète sucré, infection par le VIH et autres conditions d'immunosuppression), antécédents de transplantation, le nombre et le type de partenaires sexuels et les antécédents d'utilisation de drogues par voie intraveineuse.

L'étude devrait être achevée dans les six mois suivant son approbation locale.

Considérations statistiques :

Population étudiée : En décembre 2017, 293 adultes recevaient une hémodialyse chronique au NRHC-EsSalud. Etant donné que les patients de ce centre sont testés pour la sérologie VHC tous les six mois, on sait que 124 (42,3%) patients sont infectés par le VHC et 12 patients supplémentaires ont une co-infection par le VHB et le VHC, soit un total de 136 infectés par le VHC. (prévalence générale de 46,41%). Les 157 patients restants ont une sérologie négative pour le VHC. Ces nombres peuvent varier lorsque les résultats de la confirmation sérologique sont connus (fait comme une procédure dans cette étude).

Tous les patients adultes sous hémodialyse chronique au NRHC-EsSalud seront invités à participer, donc une estimation de la taille de l'échantillon ne correspond pas.

Les données collectées seront analysées avec le paquet statistique pour les sciences sociales (SPSS). Des statistiques descriptives seront appliquées, y compris les médianes et les moyennes ± l'écart type (SD). Des proportions seront utilisées pour les variables catégorielles. Le test T non apparié sera utilisé pour comparer les médianes du temps de dialyse et de l'âge. La régression de Poisson (bivariée) sera utilisée pour évaluer les associations de variables avec l'infection par le VHC. L'analyse de régression de Poisson multivariée sera utilisée pour modéliser les associations entre les variables explicatives détectées comme significatives dans l'analyse univariée. Le niveau de signification statistique pour l'analyse univariée sera de 0,10 et pour l'analyse multivariée, il sera de 0,05.

Collecte et gestion des données :

Les informations seront recueillies dans un formulaire de rapport de cas (CRF), qui sera rempli par le personnel de l'étude. La source d'information clinique sera principalement l'histoire clinique du NRHC-EsSalud. La source d'information sur les résultats des tests auxiliaires sera obtenue à partir des résultats émis par le laboratoire Roe Clinic et par le centre d'image de la clinique Delgado.

Protection des sujets humains :

Le protocole et le consentement éclairé seront examinés et approuvés par le comité d'éthique du NRHC. Aucune procédure d'étude ne sera effectuée si le volontaire n'a pas donné son consentement écrit. Toutes les précautions raisonnables seront prises pour protéger la confidentialité des informations du volontaire, dont les données seront identifiées uniquement par un code. Les chercheurs conserveront les dossiers d'étude dans une armoire verrouillée dans un endroit sûr.