根除幽门螺杆菌的伴随疗法与混合疗法

研究方案：

标题“10 天伴随疗法与 14 天混合疗法作为克拉霉素高耐药地区一线幽门螺杆菌根除治疗。 一项多中心、随机、等效试验。”

介绍

幽门螺杆菌（H. pylori) 是一种全球性人类病原体，与流行和严重疾病（主要是消化性溃疡病和胃恶性肿瘤）的发病机制有关。1 最近的指南建议在每次使用常规检测方法发现幽门螺杆菌时根除它。2 能否成功根除很大程度上取决于选择对微生物最敏感的抗生素。 3 通常的一线疗法包含质子泵抑制剂 (PPI) 和两种抗生素，即克拉霉素和阿莫西林，或者当阿莫西林没有适应症时使用甲硝唑。 4 根据方案分析，根除率最初是可以接受的，达到 80% 以上。 5,6 然而近年来，幽门螺杆菌的耐药性越来越高，在大多数欧洲国家（包括我们国家）已达到 20% 以上。 因此，根据方案分析，三联方案的根除率降至低于 80%。 7-9 目前可接受的方案包括已知的含 bismouth 的四联方案和非 bismouth 四联方案，即伴随、序贯和混合。 10,11 在我国，10 天联合方案呈现出稳定且高的根除率，明显优于相同持续时间的标准三联和序贯方案。 12-14 在最近的两项研究中，在对甲硝唑耐药菌株以及对克拉霉素和甲硝唑菌株双重耐药的情况下，联合用药比序贯用药具有显着优势。 14,15 混合方案是欧洲研究较少的一线方案。 16 在最近的一项针对希腊人群的研究中，为期 14 天的混合疗法取得了令人鼓舞的结果，失败的唯一预测因素是双重耐药性。 17 迄今为止，还没有任何 10 天伴随疗法和 14 天混合疗法之间的比较研究。 16

研究目的 研究人员在希腊人群中设计了 10 天伴随疗法和 14 天混合疗法之间的等效性试验。研究者的主要结果是比较这两种方案在意向治疗和按照方案分析中的总根除率。 次要结果是比较基因型和表型耐药谱的根除率、抗生素耐药性对治疗的影响、患者的依从性、不良事件和两种方案的经济评估。

患者 - 方法

患者选择 18 岁或以上患有消化不良/或缺铁性贫血、转诊进行上消化道内镜检查并发现感染 H. pylori（快速尿素酶阳性）、未接受 H. pylori 根除治疗的患者，将被邀请参加在研究中。 排除标准是：年龄低于 18 岁，存在严重的合并症（即 肝硬化、肾功能衰竭、血液学、神经学、精神病学、心血管或肺部疾病）、既往胃部手术史、胃部恶性肿瘤、Zollinger-Elisson 综合征、已知对研究药物过敏或其他禁忌症、既往接受过幽门螺杆菌治疗、使用过抗生素、前一个月服用过铋盐、NSAIDS 或阿司匹林，前两周使用过 PPI，并且不愿意参加研究。 孕妇或哺乳期妇女也将被排除在外。

研究设计 该研究将是前瞻性的。 将对每位患者进行上消化道内窥镜检查，包括用于快速尿素酶测试（CLO 测试）的两个胃窦活检。 在测试呈阳性的患者中，另外两个标本（来自胃窦和胃体）将被送到参考实验室进行培养和抗生素敏感性测试。 在具有组织学指示或模棱两可的 CLO 测试结果的情况下，将分别从胃窦和胃体采集至少两个标本，以使用苏木精-伊红和改良的吉姆萨染色来确认幽门螺杆菌胃炎。 在模棱两可的情况下，可以使用免疫组织化学方法。 通过脲酶试验和/或组织学检测呈阳性的患者将被分配到任一治疗组。 每位患者都将签署知情同意书以参与研究。 此外，在纳入研究之前，将获得详细的病史并进行完整的临床检查（包括适当的血液或其他检查，如果需要）。

参与者将以 1:1 的比例随机分配到两个治疗组之一，即伴随治疗组和混合治疗组。 随机化将由一名独立的助理调查员使用计算机生成的随机化方法集中组织，使用四块大小。 这将为每个密封在不透明信封中并在整个研究期间保存在他的办公室的患者生成一个单独的编号。 获得知情同意后，研究者会打电话给研究助理打开分配方案的信封。 所有数据都将输入计算机数据库，并由参与调查的人员进行详细说明。 与大多数随机对照幽门螺杆菌根除试验一样，该试验在治疗方案方面对患者和招募医生不设盲法。

干预措施

在确认幽门螺杆菌感染后，符合条件的患者被随机分配到联合治疗组或混合治疗组，将接受：

• 联合用药10天，包括埃索美拉唑40mg bid、阿莫西林1g bid、克拉霉素500mg bid和甲硝唑500mg bid。
• 或混合用药 14 天，包括 40 毫克埃索美拉唑 bid 和阿莫西林 1g bid，前 7 天接着埃索美拉唑 40mg bid、阿莫西林 1g bid、克拉霉素 500mg bid 和甲硝唑 500mg bid，再持续 7 天。

在这两种方案中，埃索美拉唑将在餐前和餐后给予抗生素。 在治疗后阶段，有症状的患者将被允许按需使用抗酸剂。 研究期间禁止使用抗生素或其他干扰治疗结果的药物。 抗生素治疗完成后 4-6 周，将根据标准欧洲方案通过 13C-尿素呼气试验 (13C-UBT) 评估治疗效果。 对于因消化性溃疡疾病、症状持续或复发而需要进行内镜检查的患者，选择的诊断测试将是对从胃窦和胃体中成对采集的四个样本进行组织学检查，并用改良的吉姆萨染色法进行染色。

耐受性和依从性 治疗的副作用将通过结构化临床访谈进行评估，并在根除治疗结束后立即完成特定问卷调查，并在最终重新评估时完成。 在面谈过程中，患者将被要求对经历的每个不良事件的严重程度进行分级，分为“轻度”（短暂且耐受良好）、“中度”（引起不适并部分干扰日常活动）或“严重”（导致相当大的干扰患者的日常活动）。18 致残或危及生命的并发症将被归类为严重并发症，并将报告给监管机构（国家药品组织）。 将通过向所有患者提供预先设计好的打印表格来评估对治疗的依从性，表格中显示了所有剂量，要求在每次服用药丸时打勾，并将其与未服用的任何药片一起带回，以进行药丸计数。 如果在结构化打印表格和剩余药物之间发现差异，将考虑后者以评估患者的依从性。 依从性差定义为 <90% 的总服药量。

培养和抗生素敏感性试验 临床幽门螺杆菌菌株的分离 将从胃活组织检查中分离出幽门螺杆菌临床菌株。 所有活组织检查将置于硫代乙醇酸盐培养基（Oxoid，Basingstoke，UK）中，在内窥镜检查后 2-4 小时内送往医学微生物学实验室（希腊巴斯德研究所）进行幽门螺杆菌分离。 加入无菌玻璃珠后，将活检样品剧烈涡旋，将 100μl 匀浆在 37°C 微需氧条件下（CampyPak-Plus，Becton-Dickinson，Cockeysville，MD）在哥伦比亚琼脂上培养长达 7 天含有抗生素（万古霉素 10μg/mL、甲氧苄氨嘧啶 10μg/mL、多粘菌素 B 104 IU/L、两性霉素 B 2μg/mL、萘啶酸 10μg/mL、杆菌肽 30μg/mL 和氟胞嘧啶 5μg/mL）的平板，辅以 8%v/ v 马血和 1% v/v Vitox (Oxoid, Basingstoke, UK)。 将收集培养物清扫物以及单个菌落并在 -80°C 下冷冻，直至使用。

抗生素敏感性测试 幽门螺杆菌的抗生素敏感性测试将根据制造商的说明，在补充有 10% 马血的 Mueller Hinton 琼脂培养基（Beckton Dickinson）上使用电子试纸（BioMerieux，Marcy l'Étoile，France）进行. 简而言之，琼脂平板将在制备后 7 天内新鲜制备和使用。 将从 1 天或 2 天大的培养物制备细菌接种物，并将细菌悬浮液调整至 McFarland 3 浊度（约 108 个菌落形成单位-CFU/mL)。 将用无菌镊子将电子试纸条应用到干燥的琼脂表面，在应用细菌接种物之后，将板在微需氧条件下在 37°C 下孵育。 结果将在 72 小时后读取。 根据 EUCAST，用于定义耐药性的 MIC 临床折点将是：克拉霉素 (>0.5 mg/L)、左氧氟沙星 (>1 mg/L)、四环素 (>1 mg/L)、甲硝唑 (>8 mg/L) 和阿莫西林(>0.12 毫克/升)。 为了检测对克拉霉素和左氧氟沙星的基因型耐药性，将在培养的幽门螺杆菌菌株中实施实时 PCR。

样本量计算 该研究旨在证明或拒绝所研究的两种根除方案之间的等效性，即 10 天伴随疗法和 14 天混合疗法（等效试验）。 根据先前研究的结果，两种方案的意向治疗根除率均超过 85%，符合方案分析的根除率超过 90%。 17 根据国际统计规则 (FDA)，当根除率差异的置信区间不超过 15% 时，两种方案被认为是等效的。 使用蒙特卡洛（500 X 500 次运行）模拟系统并考虑到在现有的希腊研究中14-16 混合方案的根除率在意向治疗分析中介于 86% 和 90% 之间，我们计算了每个方案 150 名患者的样本量治疗组（具有 10% 的退出率），以便在研究中获得 80% 的功效。

统计分析 比例比较将使用卡方检验进行。 将使用 t 检验比较连续的非参数数据。 将进行逐步多变量逻辑回归分析，以评估影响幽门螺杆菌根除的因素，这些患者的最终治疗结果是伴随疗法或混合疗法。