Souběžný versus hybridní režim pro eradikaci H. pylori

PROTOKOL VÝZKUMU:

NÁZEV „10denní souběžný versus 14denní hybridní režim jako první linie eradikační léčby H. pylori v oblasti s vysokou rezistencí na klarithromycin. Multicentrická, randomizovaná, ekvivalenční studie."

ÚVOD

Helicobacter pylori (H. pylori) je globální lidský patogen, který se podílí na patogenezi rozšířených a závažných onemocnění, zejména vředové choroby a žaludeční malignity.1 Nedávná doporučení navrhují eradikaci H. pylori pokaždé, když je zjištěna obvyklými metodami detekce.2 Úspěšná eradikace do značné míry závisí na volbě antibiotik, na které je mikrob většinou citlivý.3 Obvyklé terapie první linie obsahovaly inhibitor protonové pumpy (PPI) a dvě antibiotika, klarithromycin s amoxicilinem nebo metronidazol, pokud amoxicilin nebyl indikován.4 Míra eradikace byla zpočátku přijatelná a dosáhla více než 80 % v analýzách podle protokolu.5,6 V posledních letech si však H. pylori vyvinul stále vyšší profil rezistence, který ve většině evropských zemí, včetně naší, dosáhl více než 20 %. V důsledku toho se míra eradikace s trojitými režimy snížila na procenta nižší než 80 % v analýzách podle protokolu.7-9 Aktuálně přijatelná schémata zahrnují již známý čtyřnásobný režim obsahující bismouth a ne bismouthová čtyřnásobná, jmenovitě doprovodný, sekvenční a hybridní.10,11 V naší zemi představuje 10denní souběžný režim stabilní a vysokou míru eradikace, která je výrazně lepší než standardní trojité a sekvenční režimy stejné délky.12-14 Ve dvou nedávných studiích mělo souběžné podávání významnou výhodu oproti sekvenčnímu na kmenech rezistentních na metronidazol i na kmenech s duální rezistencí jak na klarithromycin, tak na kmeny metronidazolu.14,15 Hybridní režim je méně prozkoumaným režimem první linie v Evropě.16 V nedávné studii na řecké populaci dosáhl 14denní hybridní režim povzbudivých výsledků a jediným prediktivním faktorem selhání byla dvojí rezistence.17 Dosud nebyla provedena žádná srovnávací studie mezi 10denním souběžným a 14denním hybridním režimem.16

ÚČEL STUDIE Výzkumníci navrhli ekvivalenční studii mezi 10denním souběžným a 14denním hybridním režimem v řecké populaci. Primárním výsledkem výzkumníků je porovnat celkovou míru eradikace mezi těmito dvěma režimy se záměrem léčit a podle protokolových analýz. Sekundárními výstupy je porovnání míry eradikace s ohledem na profily genotypové a fenotypové rezistence, vliv antibiotické rezistence na terapii, compliance pacienta, nežádoucí účinky a ekonomické zhodnocení obou režimů.

PACIENTI - METODY

Výběr pacientů K účasti budou pozváni pacienti ve věku 18 let nebo starší s dyspepsií/nebo anémií z nedostatku železa, kteří odešlou na endoskopii horní části gastrointestinálního traktu a u nichž bylo zjištěno, že jsou infikováni H. pylori (pozitivní rychlý ureázový test), dosud naivní eradikační léčbou H. pylori ve studiu. Kritéria vyloučení jsou: věk pod 18 let, přítomnost závažných komorbidit (tj. cirhóza jater, selhání ledvin, hematologické, neurologické, psychiatrické, kardiovaskulární nebo plicní onemocnění), předchozí operace žaludku, žaludeční malignity, Zollinger-Elissonův syndrom, známá alergie nebo jiné kontraindikace na studované léky, předchozí léčba H. pylori, užívání antibiotik, bismutité soli, NSAID nebo aspirin v předchozím měsíci, užívání PPI v předchozích dvou týdnech a nebyli ochotni se studie zúčastnit. Vyloučeny budou také těhotné nebo kojící ženy.

Design studie Studie bude prospektivní. U každého pacienta bude provedena endoskopie horního GI včetně dvou antrálních biopsií pro rychlý ureázový test (CLO-test). U pacientů pozitivně testovaných budou dva další vzorky (z antra a korpusu) odeslány do referenční laboratoře na kultivaci a testy citlivosti na antibiotika. V případech s indikací k histologii nebo nejednoznačným výsledkům CLO testu budou odebrány alespoň dva vzorky z antra a corpus pro potvrzení H. pylori gastritidy pomocí hematoxylin-eosinu a modifikovaného Giemsa barvení. V nejednoznačných případech lze použít imunohistochemickou metodu. Pacienti pozitivně testovaní ureázovým testem a/nebo histologií budou zařazeni do obou léčebných skupin. Každý pacient podepíše informovaný souhlas s účastí ve studii. Kromě toho bude před zařazením do studie získána pečlivá anamnéza a provede se kompletní klinické vyšetření (včetně vhodných krevních nebo jiných testů, pokud jsou indikovány).

Účastníci budou náhodně rozděleni v poměru 1:1 do jedné ze dvou léčebných skupin, jmenovitě do souběžné a hybridní. Randomizace bude organizována centrálně nezávislým asistentem vyšetřovatele pomocí počítačem generované metody randomizace s použitím velikosti bloku čtyři. Tím vznikne samostatné číslo pro každého pacienta zatavené v neprůhledné obálce a uchované v jeho kanceláři po celou dobu studie. Po získání informovaného souhlasu by vyšetřovatelé zavolali výzkumného asistenta, aby otevřel obálku pro přidělený režim. Všechna data budou vložena do počítačové databáze a zpracována zúčastněnými vyšetřovateli. Studie není zaslepená pro pacienty a náborové lékaře, pokud jde o léčebný režim, jako ve většině randomizovaných kontrolovaných eradikačních studií H. pylori.

Zásahy

Po potvrzení infekce H. pylori budou způsobilí pacienti náhodně zařazení do skupiny souběžné nebo hybridní léčby dostávat:

• Souběžně po dobu 10 dnů, včetně 40 mg esomeprazolu dvakrát denně, amoxicilinu 1 g dvakrát denně, klarithromycinu 500 mg dvakrát denně a metronidazolu 500 mg dvakrát denně.
• Nebo Hybrid po dobu 14 dnů, včetně 40 mg esomeprazolu dvakrát denně a amoxicilinu 1 g dvakrát denně, po dobu prvních 7 dnů následovaných esomeprazolem 40 mg dvakrát denně, amoxicilinem 1 g dvakrát dvakrát denně, klarithromycinem 500 mg dvakrát dvakrát denně a metronidazolem 500 mg dvakrát dvakrát denně po dobu dalších 7 dnů.

Esomeprazol bude podáván před jídlem a antibiotika po jídle, a to v obou režimech. V období po léčbě bude symptomatickým pacientům povoleno používat antacida na vyžádání. Po dobu studie budou zakázána antibiotika nebo jiné léky narušující výsledky léčby. Účinnost léčby bude hodnocena 4-6 týdnů po ukončení antibiotické terapie dechovým testem 13C-urea (13C-UBT) provedeným podle standardního evropského protokolu. U pacientů vyžadujících následnou endoskopii pro vředovou chorobu, přetrvávající nebo opakující se příznaky bude diagnostickým testem volby histologické vyšetření čtyř vzorků odebraných ve dvojicích z antra a z korpusu a obarvených modifikovanou Giemsou.

Snášenlivost a adherence Nežádoucí účinky léčby budou posouzeny na základě strukturovaného klinického rozhovoru se specifickým dotazníkem vyplněným bezprostředně po ukončení eradikační terapie a při závěrečném přehodnocení. Během rozhovoru budou pacienti požádáni, aby ohodnotili závažnost každé nežádoucí příhody, která se projevila jako „mírná“ (přechodná a dobře tolerovaná), „střední“ (způsobující nepohodlí a částečně narušující běžné každodenní činnosti) nebo „závažná“ (způsobující značné zasahování do každodenních činností pacientů).18 Nezpůsobilé nebo život ohrožující komplikace budou klasifikovány jako závažné a budou hlášeny regulačnímu úřadu (National Organization of Medicines). Dodržování léčby bude posuzováno tak, že se všem pacientům poskytne předem strukturovaná tištěná tabulka se všemi ilustrovanými dávkami a požádá se, aby zaškrtli pokaždé, když byla pilulka spotřebována, a přinesli ji zpět spolu s jakoukoli nespotřebovanou tabletou pro počítání pilulek. V případě zjištěných nesrovnalostí mezi strukturovanou tištěnou tabulkou a zbytkovou medikací bude tato zbytková medikace vzata v úvahu při hodnocení pacientovy adherence. Špatná adherence je definována jako < 90 % celkových užívaných léků.

Kultivační testy a testy citlivosti na antibiotika Izolace klinických kmenů H. pylori Klinické kmeny H. pylori budou izolovány z biopsií žaludku. Všechny biopsie budou umístěny do thioglykolátového média (Oxoid, Basingstoke, UK) a během 2-4 hodin po endoskopii budou odeslány do Laboratoře lékařské mikrobiologie (Hellenic Pasteur Institute) k izolaci H. pylori. Po přidání sterilních skleněných kuliček budou bioptické vzorky intenzivně vortexovány a 100 μl homogenátu bude kultivováno po dobu až 7 dnů při 37 °C za mikroaerofilních podmínek (CampyPak-Plus, Becton-Dickinson, Cockeysville, MD), na agaru Columbia destičky obsahující antibiotika (vankomycin 10 μg/ml, trimethoprim 10 μg/ml, polymyxin B 104 IU/L, amfotericin B 2 μg/ml, kyselina nalidixová 10 μg/ml, bacitracin 30 μg/ml a fluorocytosin 8 % vg/g v koňskou krev a 1 % v/v Vitox (Oxoid, Basingstoke, Spojené království). Kultivační výtěry, stejně jako jednotlivé kolonie, budou odebrány a zmraženy při -80 °C, dokud nebudou použity.

Testování citlivosti na antibiotika Testování citlivosti na antibiotika H. pylori bude provedeno pomocí E-testovacích proužků (BioMerieux, Marcy l'Étoile, Francie), podle pokynů výrobce, na agarovém médiu Mueller Hinton (Beckton Dickinson) doplněném 10 % koňské krve . Stručně řečeno, agarové plotny budou čerstvě připraveny a použity do 7 dnů po jejich přípravě. Bakteriální inokulum se připraví z 1 nebo 2 dny staré kultury a bakteriální suspenze se upraví na zákal McFarland 3 (cca. 108 jednotek tvořících kolonie-CFU/ml). E-testovací proužky budou aplikovány sterilními kleštěmi na vysušený povrch agaru, po aplikaci bakteriálního inokula a destičky budou inkubovány při 37°C za mikroaerofilních podmínek. Výsledky budou odečteny za 72 hodin. Klinické hraniční hodnoty MIC používané k definování rezistence podle EUCAST budou: klarithromycin (>0,5 mg/l), levofloxacin (>1 mg/l), tetracyklin (>1 mg/l), metronidazol (>8 mg/l) a amoxicilin (>0,12 mg/l). Pro detekci genotypové rezistence vůči clarithromycinu a levofloxacinu bude v kultivovaných kmenech H. pylori implementována PCR v reálném čase.

Výpočet velikosti vzorku Studie je navržena tak, aby prokázala nebo odmítla ekvivalenci mezi dvěma studovanými eradikačními režimy, konkrétně 10denním souběžným a 14denním hybridním (ekvivalenční pokus). Na základě výsledků předchozích studií byla pro oba režimy zjištěna míra eradikace více než 85 % v úmyslu léčit a více než 90 % v analýzách podle protokolu.17 Podle mezinárodních statistických pravidel (FDA) jsou dva režimy považovány za rovnocenné, pokud intervaly spolehlivosti rozdílu mezi jejich mírou eradikace nepřesahují 15 %. S použitím simulačního systému Monte Carlo (500 x 500 běhů) as přihlédnutím k tomu, že ve stávajících řeckých studiích14-16 se míra eradikace pro hybridní režim pohybuje mezi 86 a 90 % v rámci analýzy záměrné léčby, jsme vypočítali velikost vzorku 150 pacientů v každém léčebné rameno (s 10% mírou odpadnutí), aby bylo dosaženo 80% výkonu ve studii.

Statistická analýza Porovnání proporcí bude provedeno pomocí chí-kvadrát testu. Spojitá neparametrická data budou porovnána pomocí t testu. K vyhodnocení faktorů ovlivňujících eradikaci H. pylori bude provedena postupná multivariační logistická regresní analýza u pacientů, kteří měli konečný výsledek léčby buď souběžnou nebo hybridní terapií.