Regime concomitante contro ibrido per l'eradicazione di H. Pylori

PROTOCOLLO DI RICERCA:

TITOLO "10 giorni di regime concomitante rispetto a 14 giorni di regime ibrido come trattamento di prima linea per l'eradicazione di H. pylori in un'area ad alta resistenza alla claritromicina. Uno studio multicentrico, randomizzato, di equivalenza".

INTRODUZIONE

Helicobacter pylori (H. pylori) è un patogeno umano globale implicato nella patogenesi di malattie prevalenti e gravi, principalmente ulcera peptica e neoplasie gastriche.1 Recenti linee guida propongono l'eradicazione di H. pylori ogni volta che viene rilevato con i consueti metodi di rilevamento.2 Il successo dell'eradicazione dipende in gran parte dalla scelta degli antibiotici a cui il microbo è maggiormente sensibile.3 Le solite terapie di prima linea contenevano un inibitore della pompa protonica (PPI) e due antibiotici, claritromicina con amoxicillina o metronidazolo quando l'amoxicillina non era indicata.4 I tassi di eradicazione sono stati inizialmente accettabili raggiungendo oltre l'80% nelle analisi per protocollo.5,6 Tuttavia negli ultimi anni H. pylori ha sviluppato un profilo di resistenza sempre più elevato che ha raggiunto oltre il 20% nella maggior parte dei paesi europei, compreso il nostro. Di conseguenza, i tassi di eradicazione con tripli regimi sono scesi a percentuali inferiori all'80% nelle analisi per protocollo.7-9 Gli schemi attualmente accettabili includono il già noto regime quadruplo contenente bismouth e i quadrupli non bismouth, ovvero concomitanti, sequenziali e ibridi.10,11 Nel nostro Paese il regime concomitante di 10 giorni presenta tassi di eradicazione stabili ed elevati, significativamente migliori rispetto ai regimi standard tripli e sequenziali della stessa durata.12-14 In due studi recenti, la concomitanza ha avuto un vantaggio significativo rispetto alla sequenzialità sui ceppi resistenti al metronidazolo e sulla doppia resistenza sia alla claritromicina che ai ceppi del metronidazolo.14,15 Il regime ibrido è il regime di prima linea meno studiato in Europa.16 In uno studio recente, su una popolazione greca, un regime ibrido di 14 giorni ha ottenuto risultati incoraggianti e l'unico fattore predittivo di fallimento è stata la doppia resistenza.17 Ad oggi non è stato condotto alcuno studio comparativo tra regimi concomitanti di 10 giorni e regimi ibridi di 14 giorni.16

SCOPO DELLO STUDIO I ricercatori hanno progettato uno studio di equivalenza tra i regimi concomitanti di 10 giorni e i regimi ibridi di 14 giorni in una popolazione greca. L'esito primario dei ricercatori è confrontare i tassi di eradicazione totale tra questi due regimi nell'intenzione di trattare e per analisi di protocollo. Gli esiti secondari consistono nel confrontare i tassi di eradicazione rispetto ai profili di resistenza genotipica e fenotipica, l'effetto della resistenza agli antibiotici sulla terapia, la compliance del paziente, gli eventi avversi e la valutazione economica dei due regimi.

PAZIENTI - METODI

Selezione dei pazienti Saranno invitati a partecipare pazienti di età pari o superiore a 18 anni con dispepsia / o anemia da carenza di ferro, sottoposti a endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e risultati infetti da H. pylori (test rapido dell'ureasi positivo), naïve al trattamento di eradicazione di H. pylori nello studio. I criteri di esclusione sono: età inferiore a 18 anni, presenza di gravi comorbilità (es. cirrosi epatica, insufficienza renale, malattie ematologiche, neurologiche, psichiatriche, cardiovascolari o polmonari), precedente chirurgia gastrica, neoplasie gastriche, sindrome di Zollinger-Elisson, allergia nota o altre controindicazioni ai farmaci in studio, precedente trattamento con H. pylori, uso di antibiotici, sali di bismuto, FANS o aspirina nel mese precedente, uso di PPI nelle due settimane precedenti e non disposti a partecipare allo studio. Saranno escluse anche le donne in gravidanza o in allattamento.

Disegno dello studio Lo studio sarà prospettico. L'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore comprendente due biopsie antrali per il test rapido dell'ureasi (test CLO) verrà eseguita su ciascun paziente. Nei pazienti risultati positivi due ulteriori campioni (dall'antro e dal corpo) saranno inviati ad un laboratorio di riferimento per i test colturali e di sensibilità agli antibiotici. Nei casi con indicazione per istologia o risultati dubbi del test CLO, verranno prelevati almeno due campioni rispettivamente dall'antro e dal corpo, per confermare la gastrite da H. pylori utilizzando ematossilina-eosina e colorazione Giemsa modificata. In casi equivoci può essere utilizzato un metodo immunoistochimico. I pazienti risultati positivi al test dell'ureasi e/o all'istologia saranno assegnati a entrambi i gruppi di trattamento. Ogni paziente firmerà un consenso informato per partecipare allo studio. Inoltre, sarà ottenuta un'attenta anamnesi medica e sarà eseguito un esame clinico completo (inclusi esami del sangue appropriati o altri esami se indicati) prima dell'inclusione nello studio.

I partecipanti verranno assegnati in modo casuale, su base 1:1, a uno dei due gruppi di trattamento, vale a dire concomitante e ibrido. La randomizzazione sarà organizzata centralmente da un assistente investigatore indipendente utilizzando un metodo di randomizzazione generato dal computer, utilizzando una dimensione del blocco di quattro. Questo produrrà un numero separato per ogni paziente sigillato in una busta opaca e conservato nel suo ufficio durante lo studio. Dopo aver ottenuto il consenso informato, gli investigatori chiamerebbero l'assistente di ricerca per aprire la busta per il regime assegnato. Tutti i dati saranno inseriti in un database informatico ed elaborati dai ricercatori partecipanti. Lo studio non è in cieco per i pazienti e per i medici che reclutano, per quanto riguarda il regime di trattamento, come nella maggior parte degli studi randomizzati controllati sull'eradicazione di H. pylori.

Interventi

Dopo la conferma dell'infezione da H. pylori, i pazienti idonei assegnati in modo casuale al gruppo di trattamento concomitante o ibrido riceveranno:

• Concomitante per 10 giorni, inclusi 40 mg di esomeprazolo bid, amoxicillina 1 g bid, claritromicina 500 mg bid e metronidazolo 500 mg bid.
• Oppure ibrido per 14 giorni, inclusi 40 mg di esomeprazolo bid e amoxicillina 1 g bid, per i primi 7 giorni seguiti da esomeprazolo 40 mg bid, amoxicillina 1 g bid, claritromicina 500 mg bid e metronidazolo 500 mg bid, per altri 7 giorni.

L'esomeprazolo verrà somministrato prima e gli antibiotici dopo i pasti, in entrambi i regimi. Nel periodo post-trattamento, i pazienti sintomatici potranno utilizzare antiacidi al bisogno. Gli antibiotici o altri farmaci che interferiscono con i risultati del trattamento saranno vietati durante il periodo di studio. L'efficacia del trattamento sarà valutata 4-6 settimane dopo il completamento della terapia antibiotica mediante il breath test dell'urea 13C (13C-UBT) eseguito secondo il protocollo standard europeo. Nei pazienti che richiedono un'endoscopia di follow-up per ulcera peptica, sintomi persistenti o ricorrenti, il test diagnostico di scelta sarà l'esame istologico di quattro campioni prelevati, a coppie, dall'antro e dal corpo e colorati con Giemsa modificato.

Tollerabilità e aderenza Gli effetti collaterali del trattamento saranno valutati su un colloquio clinico strutturato con un questionario specifico completato immediatamente dopo la fine della terapia di eradicazione e alla rivalutazione finale. Durante l'intervista, ai pazienti verrà chiesto di classificare la gravità di ciascun evento avverso sperimentato come "lieve" (transitorio e ben tollerato), "moderato" (che causa disagio e interferisce parzialmente con le comuni attività quotidiane) o "severo" (che causa notevole interferenza con le attività quotidiane dei pazienti).18 Le complicanze invalidanti o pericolose per la vita saranno classificate come gravi e saranno segnalate all'agenzia di regolamentazione (Organizzazione nazionale dei medicinali). L'aderenza al trattamento sarà valutata fornendo a tutti i pazienti una tabella stampata prestrutturata con tutti i dosaggi illustrati, chiedendo di spuntare ogni volta che una pillola è stata consumata e riportarla insieme a qualsiasi compressa non consumata, per il conteggio delle pillole. In caso di discrepanze riscontrate tra la tabella stampata strutturata e la medicazione residua, quest'ultima sarà presa in considerazione per valutare l'aderenza del paziente. La scarsa aderenza è definita come <90% del farmaco totale assunto.

Colture e test di sensibilità agli antibiotici Isolamento di ceppi clinici di H. pylori I ceppi clinici di H. pylori saranno isolati da biopsie gastriche. Tutte le biopsie saranno poste in terreno tioglicollato (Oxoid, Basingstoke, UK) e saranno inviate al Laboratorio di Microbiologia Medica (Hellenic Pasteur Institute) per l'isolamento di H. pylori entro 2-4 ore dall'endoscopia. Dopo l'aggiunta di microsfere di vetro sterili, i campioni bioptici saranno vigorosamente vortexati e 100μl di omogenato saranno coltivati ​​fino a 7 giorni, a 37°C in condizioni microaerofile (CampyPak-Plus, Becton-Dickinson, Cockeysville, MD), su Columbia agar piastre contenenti antibiotici (vancomicina 10μg/mL, trimetoprim 10μg/mL, polimixina B 104 IU/mL, amfotericina B 2μg/mL, acido nalidixico 10μg/mL, bacitracina 30μg/mL e fluorocitosina 5μg/mL), integrati con 8%v/ v sangue di cavallo e 1% v/v Vitox (Oxoid, Basingstoke, Regno Unito). Gli sweep di coltura, così come le singole colonie, saranno raccolti e congelati a -80°C, fino al momento dell'utilizzo.

Test di sensibilità agli antibiotici I test di sensibilità agli antibiotici di H. pylori saranno eseguiti utilizzando strisce E-test (BioMerieux, Marcy l'Étoile, Francia), secondo le istruzioni del produttore, su terreno Mueller Hinton agar (Beckton Dickinson) integrato con il 10% di sangue di cavallo . In breve, le piastre di agar saranno preparate fresche e utilizzate entro 7 giorni dalla loro preparazione. L'inoculo batterico sarà preparato da una coltura di 1 o 2 giorni e la sospensione batterica sarà adattata alla torbidità McFarland 3 (ca. 108 unità formanti colonia-CFU/mL). Le strisce E-test saranno applicate con pinze sterili sulla superficie dell'agar essiccato, dopo l'applicazione dell'inoculo batterico e le piastre saranno incubate a 37°C in condizioni microaerofile. I risultati saranno letti a 72 ore. I breakpoint clinici della MIC utilizzati per definire la resistenza secondo EUCAST saranno: claritromicina (>0,5 mg/L), levofloxacina (>1 mg/L), tetraciclina (>1 mg/L), metronidazolo (>8 mg/L) e amoxicillina (>0,12 mg/L). Per rilevare la resistenza genotipica alla claritromicina e alla levofloxacina sarà implementata una real time PCR in ceppi di H. pylori in coltura.

Calcolo della dimensione del campione Lo studio ha lo scopo di dimostrare o rifiutare l'equivalenza tra i due regimi di eradicazione oggetto di studio, vale a dire 10 giorni concomitanti e 14 giorni ibridi (prova di equivalenza). Sulla base dei risultati di studi precedenti, per entrambi i regimi sono stati riscontrati tassi di eradicazione superiori all'85% nell'intenzione di trattare e oltre il 90% nelle analisi per protocollo.17 Secondo le regole statistiche internazionali (FDA) due regimi sono considerati equivalenti quando gli intervalli di confidenza della differenza tra i loro tassi di eradicazione non superano il 15%. Utilizzando il sistema di simulazione Monte Carlo (500 x 500 cicli) e tenendo conto del fatto che negli studi greci esistenti14-16 i tassi di eradicazione per il regime ibrido sono compresi tra l'86 e il 90% nell'analisi intent to treat, abbiamo calcolato una dimensione del campione di 150 pazienti in ciascuno braccio di trattamento (con un tasso di abbandono del 10%) al fine di ottenere una potenza dell'80% nello studio.

Analisi statistica I confronti delle proporzioni saranno effettuati utilizzando il test chi-quadrato. I dati continui non parametrici saranno confrontati utilizzando il test t. Verrà eseguita un'analisi di regressione logistica multivariata graduale per valutare i fattori che influenzano l'eradicazione di H. pylori nei pazienti che hanno avuto un esito finale del trattamento con terapia concomitante o ibrida.