Równoczesny reżim kontra hybryda w celu eradykacji H. Pylori

PROTOKÓŁ BADAŃ:

TYTUŁ „10-dniowy schemat leczenia skojarzonego w porównaniu z 14-dniowym schematem hybrydowym jako leczenie pierwszego rzutu eradykacji H. pylori na obszarze o wysokiej oporności na klarytromycynę. Wieloośrodkowe, randomizowane badanie równoważności”.

WSTĘP

Helicobacter pylori (H. pylori) jest ogólnoświatowym ludzkim patogenem zaangażowanym w patogenezę powszechnych i poważnych chorób, głównie choroby wrzodowej żołądka i nowotworów złośliwych żołądka.1 Ostatnie wytyczne proponują eradykację H. pylori za każdym razem, gdy zostanie wykryta zwykłymi metodami wykrywania.2 Skuteczna eradykacja zależy w dużej mierze od doboru antybiotyków, na które drobnoustroje są najbardziej wrażliwe.3 Zwykłe terapie pierwszego rzutu obejmowały inhibitor pompy protonowej (PPI) i dwa antybiotyki, klarytromycynę z amoksycyliną lub metronidazol, gdy amoksycylina nie była wskazana.4 Wskaźniki eradykacji były początkowo akceptowalne, osiągając ponad 80% w analizach na protokół.5,6 Jednak w ostatnich latach H. pylori rozwinął coraz wyższy profil oporności, który w większości krajów europejskich, w tym w naszym, osiągnął ponad 20%. W konsekwencji wskaźniki eradykacji przy potrójnych schematach spadły do ​​wartości procentowych poniżej 80% w analizach według protokołu.7-9 Obecnie akceptowane schematy obejmują już znany poczwórny schemat zawierający bismut i poczwórny schemat bez bismutu, a mianowicie jednoczesne, sekwencyjne i hybrydowe.10,11 W naszym kraju schemat leczenia skojarzonego trwający 10 dni wykazuje stabilne i wysokie wskaźniki eradykacji, które są znacznie lepsze niż standardowe schematy potrójne i sekwencyjne o tym samym czasie trwania.12-14 W dwóch niedawnych badaniach jednoczesne stosowanie miało znaczną przewagę nad sekwencyjnymi szczepami opornymi na metronidazol, jak również nad szczepami podwójnie opornymi zarówno na klarytromycynę, jak i metronidazol.14,15 Schemat hybrydowy jest mniej zbadanym schematem leczenia pierwszego rzutu w Europie.16 W niedawnym badaniu przeprowadzonym na populacji greckiej 14-dniowy schemat hybrydowy przyniósł zachęcające wyniki, a jedynym czynnikiem predykcyjnym niepowodzenia była podwójna oporność.17 Do tej pory nie przeprowadzono żadnego badania porównawczego pomiędzy 10-dniowym leczeniem skojarzonym a 14-dniowym schematem hybrydowym.16

CEL BADANIA Badacze zaprojektowali badanie równoważności między 10-dniowym leczeniem skojarzonym i 14-dniowym schematami hybrydowymi w populacji greckiej. Głównym celem badaczy jest porównanie całkowitych wskaźników eradykacji między tymi dwoma schematami leczenia zgodnie z zamiarem leczenia i zgodnie z protokołem. Wyniki drugorzędne to porównanie wskaźników eradykacji w odniesieniu do profili oporności genotypowej i fenotypowej, wpływu oporności na antybiotyki na terapię, przestrzeganie zaleceń przez pacjenta, zdarzenia niepożądane i ocena ekonomiczna obu schematów.

PACJENCI - METODY

Selekcja pacjentów Pacjenci w wieku 18 lat lub starsi z dyspepsją / lub niedokrwistością z niedoboru żelaza, kierowani na endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, u których stwierdzono zakażenie H. pylori (dodatni szybki test ureazowy), nie poddani wcześniej leczeniu eradykacyjnemu H. pylori, zostaną zaproszeni do udziału W badaniu. Kryteriami wykluczającymi są: wiek poniżej 18 lat, obecność ciężkich chorób współistniejących (tj. marskość wątroby, niewydolność nerek, choroby hematologiczne, neurologiczne, psychiatryczne, sercowo-naczyniowe lub płucne), przebyte operacje żołądka, nowotwory żołądka, zespół Zollingera-Elissona, stwierdzona alergia lub inne przeciwwskazania na badane leki, wcześniejsze leczenie H. pylori, stosowanie antybiotyków, sole bizmutu, NLPZ lub aspiryna w poprzednim miesiącu, stosowanie IPP w ciągu ostatnich dwóch tygodni i brak chęci udziału w badaniu. Wykluczone zostaną również kobiety w ciąży lub karmiące piersią.

Projekt badania Badanie będzie prospektywne. U każdego pacjenta zostanie przeprowadzona endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym dwie biopsje antralne do szybkiego testu ureazy (CLO-test). Od pacjentów z wynikiem dodatnim zostaną przesłane dwie dodatkowe próbki (z antrum i korpusu) do laboratorium referencyjnego w celu wykonania posiewu i oznaczenia antybiotykowrażliwości. W przypadkach ze wskazaniem do histologii lub niejednoznacznych wyników testu CLO, co najmniej dwie próbki zostaną pobrane odpowiednio z jamy brzusznej i trzonu żołądka w celu potwierdzenia zapalenia żołądka wywołanego przez H. pylori przy użyciu hematoksyliny-eozyny i zmodyfikowanego barwienia metodą Giemsy. W przypadkach niejednoznacznych można zastosować metodę immunohistochemiczną. Pacjenci z pozytywnym wynikiem testu ureazy i/lub badania histologicznego zostaną przydzieleni do jednej z grup terapeutycznych. Każdy pacjent podpisze świadomą zgodę na udział w badaniu. Dodatkowo, przed włączeniem do badania zostanie zebrany dokładny wywiad lekarski i przeprowadzone pełne badanie kliniczne (w tym odpowiednie badania krwi lub inne badania, jeśli są wskazane).

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni, w stosunku 1:1, do jednej z dwóch grup terapeutycznych, a mianowicie do leczenia towarzyszącego i hybrydowego. Randomizacja zostanie zorganizowana centralnie przez niezależnego asystenta badacza przy użyciu metody randomizacji generowanej komputerowo, przy użyciu bloku o wielkości czterech. Spowoduje to wygenerowanie oddzielnego numeru dla każdego pacjenta zamkniętego w nieprzezroczystej kopercie i przechowywanego w jego gabinecie przez cały okres badania. Po uzyskaniu świadomej zgody badacze wezwali asystenta badawczego, aby otworzył kopertę dla przydzielonego schematu. Wszystkie dane zostaną wprowadzone do komputerowej bazy danych i opracowane przez uczestniczących badaczy. Badanie nie jest zaślepione dla pacjentów i rekrutujących lekarzy, jeśli chodzi o schemat leczenia, jak w większości randomizowanych kontrolowanych prób eradykacji H. pylori.

Interwencje

Po potwierdzeniu zakażenia H. pylori kwalifikujący się pacjenci losowo przydzieleni do grupy leczenia skojarzonego lub hybrydowego otrzymają:

• Równocześnie przez 10 dni, w tym 40 mg esomeprazolu 2 razy na dobę, amoksycyliny 1 g 2 razy na dobę, klarytromycyny 500 mg 2 razy na dobę i metronidazolu 500 mg 2 razy na dobę.
• Lub hybryda przez 14 dni, w tym 40 mg esomeprazolu dwa razy na dobę i amoksycyliny 1 g dwa razy na dobę, przez pierwsze 7 dni, a następnie esomeprazol 40 mg dwa razy na dobę, amoksycylina 1 g dwa razy na dobę, klarytromycyna 500 mg dwa razy na dobę i metronidazol 500 mg dwa razy na dobę przez kolejne 7 dni.

Esomeprazol będzie podawany przed posiłkami, a antybiotyki po posiłkach, w obu schematach. W okresie pozabiegowym pacjenci z objawami będą mogli stosować leki zobojętniające sok żołądkowy na żądanie. W okresie studiów zabronione będzie przyjmowanie antybiotyków lub innych leków wpływających na wyniki leczenia. Skuteczność leczenia zostanie oceniona po 4-6 tygodniach od zakończenia antybiotykoterapii za pomocą testu oddechowego z mocznikiem 13C (13C-UBT) wykonanego zgodnie ze standardowym protokołem europejskim. U pacjentów wymagających kontrolnej endoskopii z powodu choroby wrzodowej, utrzymujących się lub nawracających objawów, badaniem diagnostycznym z wyboru będzie badanie histologiczne czterech próbek pobranych parami z antrum iz trzonu i wybarwionych zmodyfikowaną metodą Giemsy.

Tolerancja i przestrzeganie zaleceń Działania niepożądane leczenia będą oceniane na podstawie ustrukturyzowanego wywiadu klinicznego z wykorzystaniem specjalnego kwestionariusza wypełnianego bezpośrednio po zakończeniu terapii eradykacyjnej oraz podczas ponownej oceny końcowej. W trakcie wywiadu pacjenci zostaną poproszeni o ocenę nasilenia każdego zdarzenia niepożądanego jako „łagodne” (przejściowe i dobrze tolerowane), „umiarkowane” (powodujące dyskomfort i częściowo zakłócające codzienne czynności) lub „poważne” (powodujące znaczną ingerencja w codzienne czynności pacjentów).18 Powikłania obezwładniające lub zagrażające życiu zostaną sklasyfikowane jako poważne i zostaną zgłoszone agencji regulacyjnej (National Organization of Medicines). Przestrzeganie zaleceń lekarskich będzie oceniane poprzez dostarczenie wszystkim pacjentom wstępnie przygotowanej drukowanej tabeli ze wszystkimi ilustracjami dawek, z prośbą o zaznaczenie za każdym razem, gdy pigułka została spożyta i przyniesienie jej z powrotem wraz z każdą tabletką, która nie została spożyta, w celu policzenia pigułek. W przypadku rozbieżności stwierdzonych między wydrukowaną tabelą strukturalną a pozostałymi lekami, te ostatnie zostaną wzięte pod uwagę przy ocenie przestrzegania zaleceń przez pacjenta. Słabe przyleganie definiuje się jako <90% całkowitej dawki przyjmowanego leku.

Hodowla i testy wrażliwości na antybiotyki Izolacja klinicznych szczepów H. pylori Kliniczne szczepy H. pylori zostaną wyizolowane z biopsji żołądka. Wszystkie biopsje zostaną umieszczone w podłożu tioglikolowym (Oxoid, Basingstoke, Wielka Brytania) i przesłane do Laboratorium Mikrobiologii Medycznej (Hellenic Pasteur Institute) w celu izolacji H. pylori w ciągu 2-4 godzin po endoskopii. Po dodaniu sterylnych kulek szklanych próbki biopsji będą energicznie worteksowane i 100 μl homogenatu będą hodowane przez okres do 7 dni w temperaturze 37°C w warunkach mikroaerofilnych (CampyPak-Plus, Becton-Dickinson, Cockeysville, MD), na agarze Columbia płytki zawierające antybiotyki (wankomycyna 10 μg/ml, trimetoprim 10 μg/ml, polimyksyna B 104 j.m./l, amfoterycyna B 2 μg/mL, kwas nalidyksowy 10 μg/ml, bacytracyna 30 μg/ml i fluorocytozyna 5 μg/ml), uzupełnione 8% v/ v krew końska i 1% v/v Vitox (Oxoid, Basingstoke, Wielka Brytania). Wymazy z kultur, jak również pojedyncze kolonie będą zbierane i zamrażane w temperaturze -80°C do czasu użycia.

Badanie wrażliwości na antybiotyki Badanie wrażliwości na antybiotyki H. pylori zostanie przeprowadzone przy użyciu pasków E-testowych (BioMerieux, Marcy l'Étoile, Francja), zgodnie z zaleceniami producenta, na podłożu agarowym Mueller Hinton (Beckton Dickinson) uzupełnionym 10% krwią końską . W skrócie, płytki agarowe zostaną świeżo przygotowane i wykorzystane w ciągu 7 dni od ich przygotowania. Inokulum bakteryjne zostanie przygotowane z 1 lub 2-dniowej hodowli, a zawiesina bakteryjna zostanie doprowadzona do zmętnienia McFarlanda 3 (ok. 108 jednostek tworzących kolonie - CFU/ml). Paski E-testowe zostaną nałożone sterylnymi kleszczami na wysuszoną powierzchnię agaru, po naniesieniu inokulum bakteryjnego, a płytki będą inkubowane w temperaturze 37°C w warunkach mikroaerofilnych. Wyniki zostaną odczytane po 72 godzinach. Kliniczne wartości graniczne MIC stosowane do określenia oporności według EUCAST będą następujące: klarytromycyna (>0,5 mg/l), lewofloksacyna (>1 mg/l), tetracyklina (>1 mg/l), metronidazol (>8 mg/l) i amoksycylina (>0,12 mg/l). W celu wykrycia genotypowej oporności na klarytromycynę i lewofloksacynę w hodowanych szczepach H. pylori zostanie zastosowany PCR w czasie rzeczywistym.

Obliczanie wielkości próby Badanie ma na celu udowodnienie lub odrzucenie równoważności między dwoma badanymi schematami eradykacji, tj. 10-dniowym leczeniem równoczesnym i 14-dniowym hybrydowym (badanie równoważności). Na podstawie wyników poprzednich badań stwierdzono, że dla obu schematów leczenia odsetek eradykacji wynosi ponad 85% w przypadku zamierzonego leczenia i ponad 90% w analizach według protokołu.17 Zgodnie z międzynarodowymi regułami statystycznymi (FDA) dwa schematy leczenia uznaje się za równoważne, gdy przedziały ufności różnicy między ich wskaźnikami eradykacji nie przekraczają 15%. Korzystając z systemu symulacji Monte Carlo (500 x 500 cykli) i biorąc pod uwagę, że w istniejących greckich badaniach14-16 wskaźniki eradykacji dla schematu hybrydowego wynoszą od 86 do 90% w analizie zamierzonego leczenia, obliczyliśmy wielkość próby 150 pacjentów w każdym ramieniu leczenia (z 10% wskaźnikiem rezygnacji) w celu uzyskania 80% mocy w badaniu.

Analiza statystyczna Porównania proporcji zostaną wykonane za pomocą testu chi-kwadrat. Ciągłe dane nieparametryczne zostaną porównane za pomocą testu t. Przeprowadzona zostanie wieloczynnikowa wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej w celu oceny czynników wpływających na eradykację H. pylori u pacjentów, u których uzyskano ostateczny wynik leczenia za pomocą terapii skojarzonej lub terapii hybrydowej.