Begleittherapie versus Hybridtherapie zur Eradikation von H. Pylori

FORSCHUNGSPROTOKOLL:

TITEL „10-tägiges gleichzeitiges versus 14-tägiges Hybridregime als Erstlinienbehandlung zur Eradikation von H. pylori in einem Gebiet mit hoher Clarithromycin-Resistenz. Eine multizentrische, randomisierte Äquivalenzstudie."

EINFÜHRUNG

Helicobacter pylori (H. pylori) ist ein globaler menschlicher Krankheitserreger, der an der Pathogenese weit verbreiteter und schwerer Krankheiten beteiligt ist, vor allem Magengeschwüre und bösartige Magenerkrankungen.1 Jüngste Richtlinien schlagen die Ausrottung von H. pylori vor, sobald er mit den üblichen Nachweismethoden gefunden wird.2 Eine erfolgreiche Ausrottung hängt weitgehend von der Wahl der Antibiotika ab, auf die die Mikrobe am empfindlichsten reagiert.3 Übliche Erstlinientherapien enthielten einen Protonenpumpenhemmer (PPI) und zwei Antibiotika, Clarithromycin mit Amoxicillin oder Metronidazol, wenn Amoxicillin nicht angezeigt war.4 Die Eradikationsraten waren anfänglich akzeptabel und erreichten in Per-Protokoll-Analysen über 80 %.5,6 In den letzten Jahren hat H. pylori jedoch ein zunehmend hohes Resistenzprofil entwickelt, das in den meisten europäischen Ländern, einschließlich unseres, über 20 % erreicht hat. Infolgedessen sanken die Eradikationsraten mit Dreifachtherapien auf Prozentsätze von weniger als 80 % in Per-Protokoll-Analysen.7-9 Zu den derzeit akzeptablen Schemata gehören das bereits bekannte Bismouth enthaltende Quadrupel-Regime und die Nicht-Bismouth-Quadrupel, nämlich begleitend, sequentiell und hybrid.10,11 In unserem Land weist die 10-tägige Begleittherapie stabile und hohe Eradikationsraten auf, die deutlich besser sind als die dreifachen und sequentiellen Standardtherapien derselben Dauer.12-14 In zwei kürzlich durchgeführten Studien hatte die gleichzeitige Gabe einen signifikanten Vorteil gegenüber der sequentiellen bei Metronidazol-resistenten Stämmen sowie bei doppelt resistenten Stämmen sowohl gegenüber Clarithromycin als auch gegenüber Metronidazol.14,15 Das Hybrid-Regime ist das am wenigsten untersuchte First-Line-Regime in Europa.16 In einer kürzlich durchgeführten Studie an einer griechischen Bevölkerung erzielte eine 14-tägige Hybridkur ermutigende Ergebnisse, und der einzige Vorhersagefaktor für ein Versagen war eine doppelte Resistenz.17 Bis heute gab es keine Vergleichsstudie zwischen 10-tägigen Begleittherapien und 14-tägigen Hybridtherapien.16

ZWECK DER STUDIE Die Forscher entwarfen eine Äquivalenzstudie zwischen der 10-tägigen Begleitbehandlung und der 14-tägigen Hybridtherapie in einer griechischen Population. Das primäre Ergebnis der Forscher ist der Vergleich der Gesamtausrottungsraten zwischen diesen beiden Regimen in Intention-to-Treat- und Per-Protocol-Analysen. Sekundäre Ergebnisse sind der Vergleich der Eradikationsraten in Bezug auf genotypische und phänotypische Resistenzprofile, die Auswirkung der Antibiotikaresistenz auf die Therapie, die Patienten-Compliance, unerwünschte Ereignisse und die wirtschaftliche Bewertung der beiden Regime.

PATIENTEN - METHODEN

Patientenauswahl Patienten ab 18 Jahren mit Dyspepsie/oder Eisenmangelanämie, die sich einer Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts unterziehen und bei denen eine Infektion mit H. pylori festgestellt wurde (positiver Urease-Schnelltest), die für eine H. pylori-Eradikationsbehandlung naiv sind, werden zur Teilnahme eingeladen in der Studie. Ausschlusskriterien sind: Alter unter 18 Jahren, Vorliegen schwerer Komorbiditäten (d.h. Leberzirrhose, Nierenversagen, hämatologische, neurologische, psychiatrische, kardiovaskuläre oder pulmonale Erkrankung), frühere Magenoperationen, bösartige Erkrankungen des Magens, Zollinger-Elisson-Syndrom, bekannte Allergie oder andere Kontraindikationen gegen die Studienmedikation, frühere Behandlung mit H. pylori, Verwendung von Antibiotika, Wismutsalze, NSAIDS oder Aspirin im vorangegangenen Monat, Verwendung von PPI in den vorangegangenen zwei Wochen und keine Bereitschaft zur Teilnahme an der Studie. Schwangere oder stillende Frauen werden ebenfalls ausgeschlossen.

Studiendesign Die Studie wird prospektiv sein. Bei jedem Patienten wird eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts einschließlich zweier antraler Biopsien für einen Urease-Schnelltest (CLO-Test) durchgeführt. Bei positiv getesteten Patienten werden zwei zusätzliche Proben (aus Antrum und Corpus) für Kultur- und Antibiotika-Empfindlichkeitstests an ein Referenzlabor geschickt. In Fällen mit histologischer Indikation oder zweideutigen CLO-Testergebnissen werden mindestens zwei Proben aus dem Antrum bzw. Corpus entnommen, um die H. pylori-Gastritis mit Hämatoxylin-Eosin und modifizierter Giemsa-Färbung zu bestätigen. In unklaren Fällen kann eine immunhistochemische Methode verwendet werden. Patienten, die durch Urease-Test und/oder Histologie positiv getestet wurden, werden einer der beiden Behandlungsgruppen zugeteilt. Jeder Patient muss eine Einverständniserklärung unterzeichnen, um an der Studie teilnehmen zu können. Darüber hinaus wird vor der Aufnahme in die Studie eine sorgfältige Anamnese erhoben und eine vollständige klinische Untersuchung durchgeführt (einschließlich geeigneter Blut- oder anderer Tests, falls angezeigt).

Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1 einer von zwei Behandlungsgruppen zugeordnet, nämlich Begleittherapie und Hybridtherapie. Die Randomisierung wird zentral von einem unabhängigen Prüfassistenten unter Verwendung einer computergenerierten Randomisierungsmethode mit einer Blockgröße von vier organisiert. Dadurch wird für jeden Patienten eine separate Nummer erstellt, die in einem undurchsichtigen Umschlag versiegelt und während der gesamten Studie in seinem Büro aufbewahrt wird. Nach Erhalt der Einverständniserklärung riefen die Forscher den Forschungsassistenten an, um den Umschlag für das zugewiesene Regime zu öffnen. Alle Daten werden in eine Computerdatenbank eingegeben und von den beteiligten Forschern ausgearbeitet. Die Studie ist hinsichtlich des Behandlungsschemas für Patienten und rekrutierende Ärzte nicht verblindet, wie dies bei den meisten randomisierten, kontrollierten H.-pylori-Eradikationsstudien der Fall ist.

Eingriffe

Nach der Bestätigung einer H. pylori-Infektion erhalten berechtigte Patienten, die nach dem Zufallsprinzip entweder einer Begleit- oder einer Hybridbehandlungsgruppe zugeordnet werden, Folgendes:

• Begleitend für 10 Tage, einschließlich 40 mg Esomeprazol 2-mal täglich, Amoxicillin 1 g 2-mal täglich, Clarithromycin 500 mg 2-mal täglich und Metronidazol 500 mg 2-mal täglich.
• Oder Hybrid für 14 Tage, einschließlich 40 mg Esomeprazol 2-mal täglich und Amoxicillin 1 g 2-mal täglich für die ersten 7 Tage, gefolgt von Esomeprazol 40 mg 2-mal täglich, Amoxicillin 1 g 2-mal täglich, Clarithromycin 500 mg 2-mal täglich und Metronidazol 500 mg 2-mal täglich für weitere 7 Tage.

Bei beiden Regimen wird Esomeprazol vor und Antibiotika nach den Mahlzeiten verabreicht. In der Nachbehandlungsphase dürfen symptomatische Patienten bei Bedarf Antazida einnehmen. Antibiotika oder andere Medikamente, die die Behandlungsergebnisse beeinträchtigen, sind während des Studienzeitraums verboten. Die Wirksamkeit der Behandlung wird 4-6 Wochen nach Abschluss der Antibiotikatherapie durch einen 13C-Harnstoff-Atemtest (13C-UBT) bewertet, der gemäß dem europäischen Standardprotokoll durchgeführt wird. Bei Patienten, die aufgrund von Magengeschwüren, anhaltenden oder wiederkehrenden Symptomen eine Nachsorge-Endoskopie benötigen, ist der diagnostische Test der Wahl die histologische Untersuchung von vier Proben, die paarweise aus dem Antrum und dem Corpus entnommen und mit modifiziertem Giemsa gefärbt wurden.

Verträglichkeit und Adhärenz Die Nebenwirkungen der Behandlung werden in einem strukturierten klinischen Interview mit einem spezifischen Fragebogen bewertet, der unmittelbar nach dem Ende der Eradikationstherapie und bei der abschließenden Neubewertung ausgefüllt wird. Während des Interviews werden die Patienten gebeten, den Schweregrad jeder erlebten Nebenwirkung als „leicht“ (vorübergehend und gut verträglich), „mäßig“ (verursacht Unbehagen und teilweise Beeinträchtigung alltäglicher Aktivitäten) oder „schwer“ (verursacht erhebliche Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten der Patienten).18 Arbeitsunfähige oder lebensbedrohliche Komplikationen werden als schwerwiegend eingestuft und der Aufsichtsbehörde (National Organization of Medicines) gemeldet. Die Einhaltung der Behandlung wird beurteilt, indem allen Patienten eine vorstrukturierte gedruckte Tabelle mit allen abgebildeten Dosierungen zur Verfügung gestellt wird, mit der Bitte, jedes Mal, wenn eine Pille eingenommen wurde, anzukreuzen und sie zusammen mit jeder nicht eingenommenen Tablette zur Pillenzählung zurückzubringen. Im Falle von Abweichungen zwischen der strukturierten gedruckten Tabelle und der Restmedikation werden letztere berücksichtigt, um die Therapietreue des Patienten zu bewerten. Schlechte Adhärenz ist definiert als <90 % der insgesamt eingenommenen Medikation.

Kultur- und Antibiotika-Empfindlichkeitstests Isolierung klinischer H. pylori-Stämme Klinische H. pylori-Stämme werden aus Magenbiopsien isoliert. Alle Biopsien werden in Thioglykolat-Medium (Oxoid, Basingstoke, UK) gegeben und innerhalb von 2-4 Stunden nach der Endoskopie zur Isolierung von H. pylori an das Labor für medizinische Mikrobiologie (Hellenic Pasteur Institute) geschickt. Nach der Zugabe steriler Glasperlen werden die Biopsieproben kräftig gevortext und 100 μl Homogenat bis zu 7 Tage lang bei 37 °C unter mikroaerophilen Bedingungen (CampyPak-Plus, Becton-Dickinson, Cockeysville, MD) auf Columbia-Agar kultiviert Platten mit Antibiotika (Vancomycin 10 μg/ml, Trimethoprim 10 μg/ml, Polymyxin B 104 IU/l, Amphotericin B 2 μg/ml, Nalidixinsäure 10 μg/ml, Bacitracin 30 μg/ml und Fluorcytosin 5 μg/ml), ergänzt mit 8 % v/ v Pferdeblut und 1 % v/v Vitox (Oxoid, Basingstoke, UK). Kulturabstriche sowie einzelne Kolonien werden gesammelt und bis zur Verwendung bei -80 °C eingefroren.

Antibiotika-Empfindlichkeitstest Der Antibiotika-Empfindlichkeitstest von H. pylori wird unter Verwendung von E-Teststreifen (BioMerieux, Marcy l'Étoile, Frankreich) gemäß den Anweisungen des Herstellers auf Mueller-Hinton-Agarmedium (Beckton Dickinson), ergänzt mit 10 % Pferdeblut, durchgeführt . Kurz gesagt werden Agarplatten frisch hergestellt und innerhalb von 7 Tagen nach ihrer Herstellung verwendet. Das Bakterieninokulum wird aus einer 1 oder 2 Tage alten Kultur hergestellt und die Bakteriensuspension wird auf McFarland 3-Trübung (ca. 108 koloniebildende Einheiten-KBE/ml). E-Teststreifen werden mit einer sterilen Pinzette auf die getrocknete Agaroberfläche aufgetragen, nachdem das Bakterieninokulum aufgetragen wurde, und die Platten werden bei 37 °C unter mikroaerophilen Bedingungen inkubiert. Die Ergebnisse werden nach 72 Stunden abgelesen. Klinische MHK-Grenzwerte zur Definition von Resistenz gemäß EUCAST sind: Clarithromycin (> 0,5 mg/l), Levofloxacin (> 1 mg/l), Tetracyclin (> 1 mg/l), Metronidazol (> 8 mg/l) und Amoxicillin (>0,12 mg/l). Um eine genotypische Resistenz gegen Clarithromycin und Levofloxacin nachzuweisen, wird eine Echtzeit-PCR in kultivierten H. pylori-Stämmen durchgeführt.

Berechnung der Stichprobengröße Die Studie soll die Äquivalenz zwischen den beiden untersuchten Eradikationsschemata, nämlich 10 Tage gleichzeitig und 14 Tage Hybrid (Äquivalenzstudie), beweisen oder ablehnen. Basierend auf den Ergebnissen früherer Studien wurden Eradikationsraten von über 85 % bei Intention-to-Treat und über 90 % bei Per-Protocol-Analysen für beide Regime festgestellt.17 Nach internationalen statistischen Regeln (FDA) gelten zwei Regime als gleichwertig, wenn die Konfidenzintervalle der Differenz zwischen ihren Eradikationsraten 15 % nicht überschreiten. Unter Verwendung des Monte-Carlo-Simulationssystems (500 x 500 Läufe) und unter Berücksichtigung, dass in den bestehenden griechischen Studien14-16 die Eradikationsraten für Hybridtherapien zwischen 86 und 90 % liegen, berechneten wir eine Stichprobengröße von jeweils 150 Patienten Behandlungsarm (mit einer Drop-out-Rate von 10 %), um eine Power von 80 % in der Studie zu erhalten.

Statistische Analyse Proportionsvergleiche werden mit dem Chi-Quadrat-Test durchgeführt. Kontinuierliche nichtparametrische Daten werden mit dem t-Test verglichen. Es wird eine schrittweise multivariate logistische Regressionsanalyse durchgeführt, um Faktoren zu bewerten, die die H. pylori-Eradikation bei Patienten beeinflussen, die ein endgültiges Behandlungsergebnis entweder mit Begleit- oder Hybridtherapie hatten.