VATS 手术中的右美托咪定和氯胺酮

与开胸手术相比，用于肺切除术的电视胸腔镜手术 (VATS) 组织创伤小、肺功能损伤小，术后疼痛减轻，尽管许多患者继续报告明显的术后急性疼痛。 如果控制不好，术后胸痛会导致夹板和肺功能恢复不充分。

提高术后镇痛的质量，同时减少术中和术后阿片类药物的需求是一个重要问题，它一直是增强术后恢复 (ERAS) 方案的主要焦点之一。 事实上，延迟术后恢复的关键因素包括肠外阿片类药物和卧床休息以及继发于术后疼痛的不动。 虽然阿片类药物可有效治疗剧烈疼痛，但它们的使用与剂量相关的副作用有关，例如呼吸抑制、镇静、术后恶心和呕吐、尿潴留、肠梗阻、阿片类药物引起的痛觉过敏和慢性术后疼痛。 更重要的是，阿片类药物会抑制宿主免疫力和神经内分泌功能，并可能对肺癌手术后的癌症复发和生存产生负面影响。

因此，鉴于良好的术后镇痛的重要性和阿片类药物相关不良反应的重要性，通过多模式镇痛减少阿片类药物的需求和术后疼痛是一个重要问题。 着眼于这一目标，ERAS 方案在改善结直肠手术后患者的护理方面显示出巨大的功效，它们现在正被应用于胰腺、耳鼻喉、减肥、泌尿外科和更多的大手术。

ERAS 协议应用于 VATS 手术可能只是时间问题；然而，与结直肠手术不同，VATS 术后镇痛的最佳方式尚未确定。 事实上，胸段硬膜外镇痛、单次和持续性椎旁和肋间神经阻滞以及患者自控静脉镇痛都已经过评估，但没有一种持续优于其他镇痛或优于静脉镇痛。 胸段硬膜外镇痛为开胸手术提供了有效的疼痛控制，但其在胸腔镜检查后的益处并不一致。 此外，考虑到与开胸手术相比术后疼痛和肺功能损害较小，交感神经切除术引起的低血压和硬膜外血肿引起的神经损伤的风险可能是不合理的。 连续椎旁阻滞是硬膜外镇痛的有效替代方法，尽管它们的性能可能具有挑战性且耗时，并且导管可能难以穿入或意外移除，从而导致阻滞失败。 此外，对于硬膜外镇痛，椎旁导管放置在凝血和/或感染受损的患者中是禁忌的。 单次肋间和椎旁阻滞侵入性较小，尽管它们的益处仅限于术后的前 12 个小时。

此外，这些区域麻醉技术都不能治疗通常与 VATS 相关的同侧肩痛，并且可能仍需要阿片类镇痛。

静脉内阿片类药物患者自控镇痛结合对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药 (NSAID) 的多模式镇痛在许多机构中普遍使用，并已证明可提供充分有效的术后镇痛。 然而，在 VATS 后仍有明显的术后急性疼痛和中度至大量阿片类药物消耗的报道。 肯定有一些地方需要改进，这可能来自其他非阿片类镇痛辅助剂，如氯胺酮和/或右美托咪定。

氯胺酮是一种麻醉药，由于能够阻断 NMDA 受体，因此具有众所周知的镇痛特性。 术中推注后进行低剂量输注可将术后阿片类药物的需求量减少 30-40%，而不会引起明显的副作用。 类似地，右美托咪定是一种中枢作用的 α2-激动剂，具有镇静和镇痛作用。 在术中使用时，它可显着减少安眠药和阿片类药物的需求，降低中位疼痛评分，并将术后吗啡用量减少约 30%。 这些系统评价似乎表明，与右美托咪定相比，氯胺酮具有更大的吗啡节省效果，尽管尚未对此进行彻底评估。 事实上，只有一项研究在接受脊柱手术的患者中将氯胺酮的吗啡保留效果与右美托咪定的效果进行了比较。 两种输注均在术后开始，与安慰剂相比，可提供显着的吗啡节约效果。 氯胺酮的吗啡节省效果似乎比右美托咪定更大，尽管这在统计学上并不显着，因为这项研究没有为该结果提供动力。 因此，它们的吗啡节约效果可能不同，但这种差异可能很小。 它们对 VATS 手术后阿片类药物需求的影响尚未得到研究，尽管它可能非常有益，不仅可以减少术后阿片类药物的需求，还可以减少慢性术后疼痛。

使用这些镇痛佐剂进行术中镇痛的另一个有趣的原因是它们能够预防慢性术后疼痛。

更有趣的是研究它们的联合使用是否会导致更大的吗啡节约效果。 事实上，虽然他们对儿科程序镇静的组合有很好的描述，但术中联合右美托咪定-氯胺酮输注对术后镇痛和阿片类药物需求的影响尚未得到评估。

研究结果和假设

本研究的主要目标是确定术中联合输注氯胺酮和右美托咪定与分别输注这两种药物相比，对接受择期 VATS 的患者术后吗啡需求的影响。

假设是，与单独输注这两种药物相比，这种联合输注将导致术后 24 小时吗啡需求量进一步减少 30%。

次要结果将是评估联合右美托咪定-氯胺酮输注对以下方面的影响：

• 术后 24 和 48 小时休息和咳嗽后的术后疼痛评分；
• 手术后 48 小时的吗啡累积消耗量；
• 术中芬太尼需求量，使用 NoL 指数确定（参见方法部分，页面）；
• 拔除胸管时间和出院时间；
• 术后三个月持续疼痛的患者比例；
• 术后期间氯胺酮引起的拟精神病副作用的发生率
• 与术中仅输注氯胺酮和仅右美托咪定相比，术中心动过缓的发生率 <50 次/分钟。

方法

学习规划

这将是一项前瞻性、随机、双盲研究。

人口

接受选择性 VATS 并接受阿片类药物静脉自控镇痛 (PCA) 联合对乙酰氨基酚和 NSAID 进行术后镇痛的患者。

学习时间

1年

通过审查 50 名接受 VATS 手术并接受 PCA 联合对乙酰氨基酚和 NSAID 进行术后镇痛的患者的档案，确定了我们机构术后 24 小时的术后累积吗啡消耗量样本量。 这些患者平均使用了 39.5 (17.3) mg 的吗啡（标准差 (SD)）。

考虑到单独使用右美托咪定和氯胺酮可节省 30% 的阿片类药物，预计氯胺酮和右美托咪定组的吗啡平均消耗量为 27.7(11) mg。

将氯胺酮与右美托咪定联合使用可使阿片类药物的需求量进一步减少 30% 将被认为是显着的。

因此，每组 37 名患者的样本量将为我们提供 80% 的能力来检测这种差异，alpha 0.05。