Dexmedetomidin og Ketamin i VATS-kirurgi

Videoassisteret thoraxkirurgi (VATS) til pulmonal resektion er forbundet med mindre vævstraumer, mindre svækkelse af lungefunktionen og reduceret postoperativ smerte sammenlignet med torakotomi, selvom mange patienter fortsat rapporterer signifikant akut postoperativ smerte. Hvis de ikke er velkontrollerede, kan postoperative thoraxsmerter føre til skinner og utilstrækkelig genopretning af lungefunktionen.

Forbedring af kvaliteten af ​​postoperativ analgesi og samtidig reduktion af intra- og postoperative opioidbehov er et vigtigt emne, som har været et af hovedfokus i ERAS-protokollerne (Enhanced Recovery After Surgery). Faktisk inkluderer de nøglefaktorer, der forsinker postoperativ genopretning, parenterale opioider og sengeleje og immobilitet sekundært til postoperativ smerte. Mens opioider er effektive til at behandle selv alvorlige smerter, er deres anvendelse forbundet med dosisrelaterede bivirkninger såsom respirationsdepression, sedation, postoperativ kvalme og opkastning, urinretention, ileus, opioid-induceret hyperalgesi og kronisk postoperativ smerte. Endnu vigtigere er det, at opioider undertrykker værtens immunitet og neuroendokrine funktion og kan negativt påvirke kræfttilbagefald og overlevelse efter lungekræftoperation.

I betragtning af vigtigheden af ​​god postoperativ analgesi og betydningen af ​​opioidrelaterede bivirkninger er reduktionen af ​​opioidbehovet og postoperativ smerte gennem multimodal analgesi derfor en vigtig sag. Med fokus på dette mål har ERAS-protokollerne vist stor effektivitet med hensyn til at forbedre patientens pleje efter kolorektal kirurgi, og de anvendes nu til pancreas-, ENT-, bariatriske, urologiske og mange flere større operationer.

Det er sandsynligvis kun et spørgsmål om tid, før ERAS-protokoller anvendes på VATS-kirurgi; den optimale måde at give postoperativ analgesi efter VATS er dog endnu ikke fastlagt, i modsætning til kolorektal kirurgi. Faktisk er thorax epidural analgesi, enkeltskuds- og kontinuerlige paravertebrale og interkostale nerveblokke og patientkontrolleret intravenøs analgesi alle blevet evalueret, og ingen af ​​disse har konsekvent vist sig at være overlegne i forhold til de andre eller intravenøs analgesi. Thorax epidural analgesi giver effektiv smertekontrol til thorakotomi, men fordelene efter thoracoskopi er ikke ensartede. Desuden er risikoen for sympatektomi-induceret hypotension og neurologisk skade fra epiduralt hæmatom muligvis ikke berettiget i betragtning af den mindre postoperative smerte og svækkelse af lungefunktionen sammenlignet med thorakotomi. Kontinuerlige paravertebrale blokeringer er et effektivt alternativ til epidural analgesi, selvom deres ydeevne kan være udfordrende og tidskrævende, og katetre kan være vanskelige at tråde eller få fjernet ved et uheld, hvilket fører til blokeringsfejl. Ligesom for epidural analgesi er anbringelse af paravertebralt kateter desuden kontraindiceret hos patienter med nedsat koagulation og/eller infektion. Enkeltskuds interkostale og paravertebrale blokke er mindre invasive, selvom deres fordele er begrænset til de første tolv postoperative timer.

Desuden kan ingen af ​​disse regionale anæstesiteknikker behandle de ipsilaterale skuldersmerter, der ofte er forbundet med VATS, og opioidanalgesi kan stadig være påkrævet.

En intravenøs opioid patientkontrolleret analgesi kombineret med multimodal analgesi med acetaminophen og ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID) er almindeligt anvendt i mange institutioner og har vist sig at give tilstrækkelig og effektiv postoperativ analgesi. Der rapporteres dog stadig betydelige akutte postoperative smerter og moderat til højt opioidforbrug efter moms. Der er helt sikkert plads til forbedringer, som kunne komme fra andre ikke-opioide smertestillende hjælpestoffer såsom ketamin og/eller dexmedetomidin.

Ketamin er et bedøvelsesmiddel, der har velkendte smertestillende egenskaber på grund af dets evne til at blokere NMDA-receptorer. En intraoperativ bolus efterfulgt af en lavdosis infusion reducerer postoperativt opioidbehov med 30-40 % uden at forårsage væsentlige bivirkninger. Tilsvarende er dexmedetomidin en centralt virkende α2-agonist med beroligende og analgetiske egenskaber. Når det bruges intraoperativt, reducerer det hypnotika og opioider betydeligt, reducerer median smertescore og reducerer postoperativt morfinforbrug med ca. 30 %. Disse systematiske gennemgange synes at indikere en større morfinbesparende effekt fra ketamin sammenlignet med dexmedetomidin, selvom dette ikke er blevet evalueret grundigt. Faktisk sammenlignede kun én undersøgelse ketamins morfinbesparende virkning med dexmedetomidins, hos patienter, der gennemgår en rygsøjleoperation. Begge infusioner blev startet postoperativt og gav signifikante morfinbesparende effekter sammenlignet med placebo. Ketamins morfinbesparende effekt så ud til at være større end dexmedetomidins, selvom dette ikke var statistisk signifikant, da denne undersøgelse ikke var drevet til dette resultat. Derfor kan deres morfinbesparende effekt være anderledes, men denne forskel er sandsynligvis lille. Deres indvirkning på postoperativt opioidbehov efter VATS-kirurgi er ikke blevet undersøgt, selvom det kunne være yderst gavnligt, ikke kun for reduktion af postoperative opioidbehov, men for reduktion af kronisk postoperativ smerte.

En anden interessant grund til at bruge disse analgetiske adjuvanser til intraoperativ analgesi er deres evne til at forhindre kronisk postoperativ smerte.

Mere interessant ville være at undersøge, om deres kombinerede brug fører til større morfinbesparende effekt. Selv om deres kombination til pædiatrisk procedurel sedation er velbeskrevet, er virkningen af ​​en kombineret dexmedetomidin-ketamin intraoperativ infusion på postoperativ analgesi og opioidbehov ikke blevet evalueret.

Studieresultat og hypotese

Det primære mål med denne undersøgelse vil være at bestemme virkningen af ​​en kombineret intraoperativ infusion af ketamin og dexmedetomidin på postoperative morfinbehov hos patienter, der gennemgår elektiv VATS, sammenlignet med begge disse lægemidler infunderet separat.

Hypotesen er, at denne kombinerede infusion vil føre til en yderligere reduktion på 30 % i morfinbehovet 24 timer efter operationen sammenlignet med begge disse lægemidler infunderet separat.

Sekundære resultater vil være at evaluere virkningen af ​​en kombineret dexmedetomidin-ketamin-infusion på:

• Postoperativ smertescore i hvile og efter hoste 24 og 48 timer postoperativt;
• Kumulativt morfinforbrug 48 timer efter operationen;
• Intraoperative fentanylkrav, bestemt ved hjælp af NoL-indekset (se metodeafsnittet, side);
• Tid til fjernelse af brystsonde og tid til hospitalsudskrivning;
• Andel af patienter med vedvarende smerter tre måneder efter operationen;
• Forekomst af ketamin-inducerede psykomimetiske bivirkninger i den postoperative periode
• Forekomst af intraoperativ bradykardi <50 slag/min sammenlignet med intraoperative infusioner af kun ketamin og dexmedetomidin.

METODOLOGI

Studere design

Dette vil være en prospektiv, randomiseret, dobbeltblind undersøgelse.

Befolkning

Patienter, der gennemgår elektiv VATS og modtager en opioid intravenøs patientkontrolleret analgesi (PCA) kombineret med acetaminophen og NSAID til postoperativ analgesi.

Studiets varighed

1 år

Prøvestørrelse Postoperativt kumulativt morfinforbrug 24 timer efter operationen i vores institution er blevet fastlagt ved gennemgang af dossiererne for 50 patienter, der gennemgik VATS-operation og modtog en PCA kombineret med acetaminophen og NSAID til postoperativ analgesi. Disse patienter brugte et gennemsnit (standardafvigelse (SD)) på 39,5 (17,3) mg morfin.

I betragtning af en opioidbesparende effekt på 30 % fra dexmedetomidin og ketamin alene, kan der forventes et gennemsnitligt morfinforbrug på 27,7(11) mg i ketamin- og dexmedetomidingrupperne.

En yderligere reduktion på 30 % i opioidbehovet fra at kombinere ketamin med dexmedetomidin vil blive betragtet som signifikant.

Således ville en stikprøvestørrelse på 37 patienter pr. gruppe give os 80 % kraft til at opdage en sådan forskel, alfa 0,05.