Dexmedetomidine en ketamine bij VATS-chirurgie

Video-geassisteerde thoracale chirurgie (VATS) voor longresectie gaat gepaard met minder weefseltrauma, minder verslechtering van de longfunctie en verminderde postoperatieve pijn vergeleken met thoracotomie, hoewel veel patiënten significante acute postoperatieve pijn blijven melden. Indien niet goed onder controle, kan postoperatieve thoracale pijn leiden tot spalken en onvoldoende herstel van de longfunctie.

Het verbeteren van de kwaliteit van postoperatieve analgesie en tegelijkertijd het verminderen van de behoefte aan intra- en postoperatieve opioïden is een belangrijke kwestie die een van de belangrijkste aandachtspunten is geweest van de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protocollen. De sleutelfactoren die postoperatief herstel vertragen, zijn inderdaad parenterale opioïden en bedrust en immobiliteit secundair aan postoperatieve pijn. Hoewel opioïden effectief zijn bij de behandeling van zelfs ernstige pijn, gaat hun gebruik gepaard met dosisgerelateerde bijwerkingen zoals ademhalingsdepressie, sedatie, postoperatieve misselijkheid en braken, urineretentie, ileus, door opioïden geïnduceerde hyperalgesie en chronische postoperatieve pijn. Wat nog belangrijker is, is dat opioïden de immuniteit van de gastheer en de neuro-endocriene functie onderdrukken en een negatief effect kunnen hebben op het terugkeren van kanker en de overleving na een longkankeroperatie.

Gezien het belang van goede postoperatieve analgesie en het belang van opioïdgerelateerde bijwerkingen, is het verminderen van de behoefte aan opioïden en postoperatieve pijn door middel van multimodale analgesie daarom een ​​belangrijke zaak. Door zich op dit doel te richten, hebben de ERAS-protocollen een grote doeltreffendheid getoond bij het verbeteren van de patiëntenzorg na colorectale chirurgie en ze worden nu toegepast op alvleesklier-, KNO-, bariatrische, urologische en nog veel meer grote operaties.

Het is waarschijnlijk slechts een kwestie van tijd voordat ERAS-protocollen worden toegepast op VATS-chirurgie; de optimale manier om postoperatieve analgesie na VATS te geven, is echter nog niet vastgesteld, in tegenstelling tot colorectale chirurgie. Inderdaad, thoracale epidurale analgesie, eenmalige en continue paravertebrale en intercostale zenuwblokkades en patiëntgecontroleerde intraveneuze analgesie zijn allemaal geëvalueerd, en geen van deze is consequent naar voren gekomen als superieur aan de andere of aan intraveneuze analgesie. Thoracale epidurale analgesie biedt effectieve pijnbestrijding voor thoracotomie, maar de voordelen na thoracoscopie zijn niet uniform. Bovendien zijn de risico's van door sympathectomie geïnduceerde hypotensie en neurologisch letsel door epiduraal hematoom mogelijk niet gerechtvaardigd gezien de mindere postoperatieve pijn en verslechtering van de longfunctie in vergelijking met thoracotomie. Continue paravertebrale blokkades zijn een effectief alternatief voor epidurale analgesie, hoewel hun prestatie uitdagend en tijdrovend kan zijn, en katheters moeilijk in te rijgen zijn of per ongeluk worden verwijderd, wat kan leiden tot blokkades. Bovendien is, net als bij epidurale analgesie, de plaatsing van een paravertebrale katheter gecontra-indiceerd bij patiënten met verminderde stolling en/of infectie. Single-shot intercostale en paravertebrale blokkades zijn minder invasief, hoewel hun voordeel beperkt is tot de eerste twaalf postoperatieve uren.

Bovendien kan geen van deze regionale anesthesietechnieken de ipsilaterale schouderpijn behandelen die vaak wordt geassocieerd met VATS, en opioïde analgesie kan nog steeds nodig zijn.

Een intraveneuze opioïde, door de patiënt gecontroleerde analgesie gecombineerd met multimodale analgesie met paracetamol en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID) wordt in veel instellingen vaak gebruikt en het is aangetoond dat het adequate en effectieve postoperatieve analgesie biedt. Na VATS worden echter nog steeds significante acute postoperatieve pijn en matige tot hoge opioïdenconsumptie gemeld. Er is zeker ruimte voor verbetering, die zou kunnen komen van andere niet-opioïde analgetische toevoegingen zoals ketamine en/of dexmedetomidine.

Ketamine is een anestheticum met bekende pijnstillende eigenschappen vanwege het vermogen om NMDA-receptoren te blokkeren. Een intraoperatieve bolus gevolgd door een laaggedoseerd infuus vermindert de postoperatieve behoefte aan opioïden met 30-40%, zonder significante bijwerkingen te veroorzaken. Evenzo is dexmedetomidine een centraal werkende α2-agonist met sederende en analgetische eigenschappen. Bij intraoperatief gebruik vermindert het de behoefte aan hypnotica en opioïden aanzienlijk, verlaagt het de mediane pijnscores en vermindert het postoperatieve morfineverbruik met ongeveer 30%. Deze systematische reviews lijken te wijzen op een groter morfinesparend effect van ketamine in vergelijking met dexmedetomidine, hoewel dit niet grondig is geëvalueerd. Inderdaad, slechts één studie vergeleek de morfine-sparende effecten van ketamine met die van dexmedetomidine, bij patiënten die een wervelkolomoperatie ondergingen. Beide infusies werden postoperatief gestart en zorgden in vergelijking met placebo voor significante morfinesparende effecten. Het morfinesparende effect van ketamine leek groter dan dat van dexmedetomidine, hoewel dit niet statistisch significant was, aangezien dit onderzoek niet was uitgerust voor dat resultaat. Vandaar dat hun morfine-sparende effect anders kan zijn, maar dit verschil is waarschijnlijk klein. Hun effect op de postoperatieve behoefte aan opioïden na VATS-chirurgie is niet onderzocht, hoewel het zeer gunstig zou kunnen zijn, niet alleen voor de vermindering van de postoperatieve opioïdenbehoefte, maar ook voor de vermindering van chronische postoperatieve pijn.

Een andere interessante reden voor het gebruik van deze analgetische adjuvantia voor intra-operatieve analgesie is hun vermogen om chronische postoperatieve pijn te voorkomen.

Interessanter zou zijn om te onderzoeken of hun gecombineerd gebruik leidt tot een groter morfine-sparend effect. Hoewel hun combinatie voor pediatrische procedurele sedatie goed beschreven is, is de impact van een gecombineerde dexmedetomidine-ketamine intraoperatieve infusie op postoperatieve analgesie en opioïdenbehoefte niet geëvalueerd.

Studie-uitkomst en hypothese

Het primaire doel van deze studie zal zijn om de impact te bepalen van een gecombineerde intra-operatieve infusie van ketamine en dexmedetomidine op postoperatieve morfinebehoeften bij patiënten die electieve VATS ondergaan, in vergelijking met deze beide geneesmiddelen die afzonderlijk worden toegediend.

De hypothese is dat deze gecombineerde infusie zal leiden tot een verdere vermindering van 30% van de behoefte aan morfine, 24 uur na de operatie, in vergelijking met beide geneesmiddelen die afzonderlijk worden toegediend.

Secundaire uitkomsten zijn het evalueren van de impact van een gecombineerde dexmedetomidine-ketamine-infusie op:

• Postoperatieve pijnscores in rust en na hoesten 24 en 48 uur postoperatief;
• Cumulatieve morfineconsumptie 48 uur na de operatie;
• Intraoperatieve fentanylvereisten, bepaald met behulp van de NoL-index (zie methodologiesectie, pagina);
• Tijd tot verwijdering van de thoraxslang en tijd tot ontslag uit het ziekenhuis;
• Percentage patiënten met aanhoudende pijn drie maanden na de operatie;
• Incidentie van door ketamine geïnduceerde psychomimetische bijwerkingen in de postoperatieve periode
• Incidentie van intraoperatieve bradycardie <50 slagen/min in vergelijking met intraoperatieve infusies van alleen ketamine en alleen dexmedetomidine.

METHODOLOGIE

Studie ontwerp

Dit wordt een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie.

Bevolking

Patiënten die electieve VATS ondergaan en een opioïde intraveneuze patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) krijgen in combinatie met paracetamol en NSAID voor postoperatieve analgesie.

Studieduur

1 jaar

Steekproefomvang Postoperatieve cumulatieve morfineconsumptie 24 uur na de operatie in onze instelling is bepaald door de dossiers te bekijken van 50 patiënten die een VATS-operatie ondergingen en een PCA kregen gecombineerd met paracetamol en NSAID voor postoperatieve analgesie. Deze patiënten gebruikten gemiddeld (standaarddeviatie (SD)) van 39,5 (17,3) mg morfine.

Rekening houdend met een opioïde-sparend effect van 30% van alleen dexmedetomidine en ketamine, kan een gemiddelde morfineconsumptie van 27,7 (11) mg worden verwacht in de ketamine- en dexmedetomidinegroepen.

Een verdere vermindering van 30% van de behoefte aan opioïden door het combineren van ketamine met dexmedetomidine zal als significant worden beschouwd.

Dus een steekproef van 37 patiënten per groep zou ons 80% power geven om zo'n verschil te detecteren, alfa 0,05.