Deksmedetomidyna i ketamina w chirurgii VATS

Chirurgia klatki piersiowej wspomagana wideo (VATS) w resekcji płuc wiąże się z mniejszym urazem tkanek, mniejszym upośledzeniem czynności płuc i mniejszym bólem pooperacyjnym w porównaniu z torakotomią, chociaż wielu pacjentów nadal zgłasza znaczny ostry ból pooperacyjny. Jeśli nie jest dobrze kontrolowany, pooperacyjny ból klatki piersiowej może prowadzić do szynowania i niewystarczającego przywrócenia funkcji płuc.

Poprawa jakości analgezji pooperacyjnej przy jednoczesnym ograniczeniu śródoperacyjnego i pooperacyjnego zapotrzebowania na opioidy jest ważną kwestią, która była jednym z głównych celów protokołów Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Rzeczywiście, kluczowymi czynnikami opóźniającymi powrót do zdrowia po operacji są opioidy podawane pozajelitowo oraz leżenie w łóżku i bezruch wtórny do bólu pooperacyjnego. Chociaż opioidy są skuteczne w leczeniu nawet silnego bólu, ich stosowanie wiąże się z zależnymi od dawki działaniami niepożądanymi, takimi jak depresja oddechowa, uspokojenie polekowe, nudności i wymioty pooperacyjne, zatrzymanie moczu, niedrożność jelit, przeczulica bólowa wywołana opioidami i przewlekły ból pooperacyjny. Co ważniejsze, opioidy obniżają odporność gospodarza i funkcje neuroendokrynne i mogą negatywnie wpływać na nawrót raka i przeżycie po operacji raka płuca.

Dlatego też, biorąc pod uwagę znaczenie dobrej analgezji pooperacyjnej i znaczenie działań niepożądanych związanych z opioidami, istotną kwestią jest zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy i bólu pooperacyjnego poprzez analgezję multimodalną. Koncentrując się na tym celu, protokoły ERAS wykazały dużą skuteczność w poprawie opieki nad pacjentem po operacji jelita grubego i są obecnie stosowane w operacjach trzustki, laryngologicznych, bariatrycznych, urologicznych i wielu innych poważnych operacjach.

To prawdopodobnie tylko kwestia czasu, zanim protokoły ERAS zostaną zastosowane w chirurgii VATS; jednak optymalny sposób zapewnienia analgezji pooperacyjnej po VATS nie został jeszcze określony, w przeciwieństwie do chirurgii kolorektalnej. Rzeczywiście, oceniano znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej, pojedyncze i ciągłe blokady nerwów przykręgowych i międzyżebrowych oraz kontrolowane przez pacjenta znieczulenie dożylne i żadna z nich konsekwentnie nie okazała się lepsza od innych lub analgezji dożylnej. Znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej zapewnia skuteczną kontrolę bólu podczas torakotomii, ale korzyści z jego stosowania po torakoskopii nie są jednolite. Co więcej, ryzyko niedociśnienia wywołanego sympatektomią i uszkodzenia neurologicznego krwiaka nadtwardówkowego może nie być uzasadnione, biorąc pod uwagę mniejszy ból pooperacyjny i upośledzenie czynności płuc w porównaniu z torakotomią. Ciągłe blokady przykręgosłupowe są skuteczną alternatywą dla znieczulenia zewnątrzoponowego, chociaż ich wykonanie może być trudne i czasochłonne, a cewniki mogą być trudne do nawleczenia lub przypadkowego usunięcia, co prowadzi do niepowodzenia blokady. Ponadto, podobnie jak w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego, założenie cewnika przykręgosłupowego jest przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia i/lub infekcją. Jednorazowe blokady międzyżebrowe i przykręgosłupowe są mniej inwazyjne, chociaż korzyści z ich stosowania ograniczają się do pierwszych dwunastu godzin po operacji.

Co więcej, żadna z tych technik znieczulenia regionalnego nie może leczyć bólu barku po tej samej stronie, który jest często związany z VATS, a analgezja opioidowa może być nadal wymagana.

Dożylna analgezja opioidowa kontrolowana przez pacjenta w połączeniu z multimodalną analgezją z acetaminofenem i niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) jest powszechnie stosowana w wielu instytucjach i wykazano, że zapewnia odpowiednią i skuteczną analgezję pooperacyjną. Jednak po VATS nadal zgłasza się znaczny ostry ból pooperacyjny i umiarkowane do wysokiego spożycie opioidów. Zdecydowanie jest miejsce na poprawę, która może pochodzić z innych nieopioidowych środków przeciwbólowych, takich jak ketamina i/lub deksmedetomidyna.

Ketamina jest lekiem znieczulającym, który ma dobrze znane właściwości przeciwbólowe ze względu na zdolność blokowania receptorów NMDA. Śródoperacyjny bolus, po którym następuje infuzja w małej dawce, zmniejsza pooperacyjne zapotrzebowanie na opioidy o 30-40%, nie powodując istotnych skutków ubocznych. Podobnie deksmedetomidyna jest ośrodkowo działającym agonistą receptora α2 o właściwościach uspokajających i przeciwbólowych. Stosowany śródoperacyjnie znacznie zmniejsza zapotrzebowanie na leki nasenne i opioidy, zmniejsza medianę bólu i zmniejsza pooperacyjne zużycie morfiny o około 30%. Te systematyczne przeglądy wydają się wskazywać na większy efekt oszczędzający morfinę ketaminy w porównaniu z deksmedetomidyną, chociaż nie zostało to dokładnie ocenione. Rzeczywiście, tylko jedno badanie porównywało oszczędzające morfinę działanie ketaminy z działaniem deksmedetomidyny u pacjentów poddawanych operacji kręgosłupa. Obydwa wlewy rozpoczęto po operacji i zapewniały znaczące efekty oszczędzające morfinę w porównaniu z placebo. Oszczędzający morfinę efekt ketaminy wydawał się większy niż efekt deksmedetomidyny, chociaż nie było to statystycznie istotne, ponieważ to badanie nie było zasilane pod kątem tego wyniku. Dlatego ich efekt oszczędzania morfiny może być inny, ale różnica ta jest prawdopodobnie niewielka. Nie badano ich wpływu na pooperacyjne zapotrzebowanie na opioidy po operacji VATS, chociaż może to być bardzo korzystne nie tylko dla zmniejszenia pooperacyjnego zapotrzebowania na opioidy, ale także dla zmniejszenia przewlekłego bólu pooperacyjnego.

Innym interesującym powodem stosowania tych adiuwantów przeciwbólowych do znieczulenia śródoperacyjnego jest ich zdolność do zapobiegania przewlekłemu bólowi pooperacyjnemu.

Bardziej interesujące byłoby zbadanie, czy ich łączne stosowanie prowadzi do większego efektu oszczędzania morfiny. Rzeczywiście, chociaż ich połączenie w sedacji zabiegowej u dzieci jest dobrze opisane, nie oceniono wpływu połączonego śródoperacyjnego wlewu deksmedetomidyny i ketaminy na pooperacyjne działanie przeciwbólowe i zapotrzebowanie na opioidy.

Wynik badania i hipoteza

Głównym celem tego badania będzie określenie wpływu połączonego śródoperacyjnego wlewu ketaminy i deksmedetomidyny na pooperacyjne zapotrzebowanie na morfinę u pacjentów poddawanych planowej VATS w porównaniu z obydwoma tymi lekami podawanymi osobno.

Hipoteza jest taka, że ​​ta łączona infuzja doprowadzi do dalszego 30% zmniejszenia zapotrzebowania na morfinę, 24 godziny po operacji, w porównaniu z obydwoma tymi lekami podanymi we wlewie oddzielnie.

Drugorzędnymi wynikami będzie ocena wpływu połączonego wlewu deksmedetomidyny i ketaminy na:

• Ocena bólu pooperacyjnego w spoczynku i po kaszlu 24 i 48 godzin po zabiegu;
• Skumulowane spożycie morfiny 48 h po operacji;
• Śródoperacyjne zapotrzebowanie na fentanyl, określone za pomocą wskaźnika NoL (patrz rozdział dotyczący metodologii, str.);
• Czas do usunięcia rurki z klatki piersiowej i czas do wypisu ze szpitala;
• Odsetek pacjentów z utrzymującym się bólem po trzech miesiącach od operacji;
• Występowanie psychomimetycznych skutków ubocznych wywołanych ketaminą w okresie pooperacyjnym
• Częstość śródoperacyjnej bradykardii <50 uderzeń/min w porównaniu do śródoperacyjnych wlewów samej ketaminy i samej deksmedetomidyny.

METODOLOGIA

Projekt badania

Będzie to prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe badanie.

Populacja

Pacjenci poddawani planowemu VATS i otrzymujący dożylną analgezję sterowaną przez pacjenta (PCA) w połączeniu z acetaminofenem i NLPZ w celu uzyskania analgezji pooperacyjnej.

Czas trwania nauki

1 rok

Liczebność próby Pooperacyjne skumulowane spożycie morfiny 24 godziny po operacji w naszej instytucji zostało określone na podstawie przeglądu akt 50 pacjentów, którzy przeszli operację VATS i otrzymali PCA w połączeniu z acetaminofenem i NLPZ w celu analgezji pooperacyjnej. Pacjenci ci przyjmowali średnio (odchylenie standardowe (SD)) 39,5 (17,3) mg morfiny.

Biorąc pod uwagę 30% efekt oszczędzania opioidów przez samą deksmedetomidynę i ketaminę, można spodziewać się średniego zużycia morfiny na poziomie 27,7(11) mg w grupie otrzymującej ketaminę i deksmedetomidynę.

Dalsze zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy o 30% w wyniku połączenia ketaminy z deksmedetomidyną zostanie uznane za znaczące.

Zatem wielkość próby 37 pacjentów na grupę dałaby nam 80% mocy do wykrycia takiej różnicy, alfa 0,05.