Dexmédétomidine et kétamine dans la chirurgie VATS

La chirurgie thoracique assistée par vidéo (VATS) pour la résection pulmonaire est associée à moins de traumatismes tissulaires, à moins d'altération de la fonction pulmonaire et à une réduction de la douleur postopératoire par rapport à la thoracotomie, bien que de nombreux patients continuent de signaler une douleur postopératoire aiguë importante. Si elles ne sont pas bien contrôlées, les douleurs thoraciques postopératoires peuvent entraîner une attelle et une récupération inadéquate de la fonction pulmonaire.

Améliorer la qualité de l'analgésie postopératoire tout en réduisant les besoins en opioïdes per et postopératoires est une question importante qui a été l'un des principaux objectifs des protocoles Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). En effet, les principaux facteurs qui retardent la récupération postopératoire comprennent les opioïdes parentéraux et l'alitement et l'immobilité secondaire à la douleur postopératoire. Bien que les opioïdes soient efficaces pour traiter même la douleur intense, leur utilisation est associée à des effets indésirables liés à la dose tels que la dépression respiratoire, la sédation, les nausées et vomissements postopératoires, la rétention urinaire, l'iléus, l'hyperalgésie induite par les opioïdes et la douleur postopératoire chronique. Plus important encore, les opioïdes dépriment l'immunité de l'hôte et la fonction neuroendocrinienne et peuvent affecter négativement la récidive du cancer et la survie après une chirurgie du cancer du poumon.

Par conséquent, compte tenu de l'importance d'une bonne analgésie postopératoire et de l'importance des effets indésirables liés aux opioïdes, la réduction des besoins en opioïdes et de la douleur postopératoire grâce à l'analgésie multimodale est une question importante. En se concentrant sur cet objectif, les protocoles ERAS ont montré une grande efficacité dans l'amélioration des soins aux patients après une chirurgie colorectale et ils sont maintenant appliqués aux chirurgies pancréatiques, ORL, bariatriques, urologiques et bien d'autres chirurgies majeures.

Ce n'est probablement qu'une question de temps avant que les protocoles ERAS ne soient appliqués à la chirurgie VATS ; cependant, la manière optimale de fournir une analgésie postopératoire après VATS n'a pas encore été déterminée, contrairement à la chirurgie colorectale. En effet, l'analgésie péridurale thoracique, les blocs nerveux paravertébraux et intercostaux ponctuels et continus et l'analgésie intraveineuse contrôlée par le patient ont tous été évalués, et aucun de ceux-ci n'a systématiquement émergé comme étant supérieur aux autres ou à l'analgésie intraveineuse. L'analgésie péridurale thoracique permet un contrôle efficace de la douleur pour la thoracotomie, mais ses avantages après la thoracoscopie ne sont pas uniformes. De plus, les risques d'hypotension induite par sympathectomie et de lésions neurologiques dues à un hématome épidural peuvent ne pas être justifiés compte tenu de la moindre douleur postopératoire et de l'altération de la fonction pulmonaire par rapport à la thoracotomie. Les blocs paravertébraux continus sont une alternative efficace à l'analgésie péridurale, bien que leur performance puisse être difficile et longue, et les cathéters peuvent être difficiles à enfiler ou être retirés accidentellement, entraînant une défaillance du bloc. De plus, comme pour l'analgésie péridurale, la mise en place d'un cathéter paravertébral est contre-indiquée chez les patients présentant des troubles de la coagulation et/ou une infection. Les blocs intercostaux et paravertébraux en un seul coup sont moins invasifs bien que leur bénéfice soit limité aux douze premières heures postopératoires.

De plus, aucune de ces techniques d'anesthésie régionale ne peut traiter la douleur à l'épaule homolatérale qui est souvent associée à la VATS, et une analgésie opioïde peut encore être nécessaire.

Une analgésie opioïde intraveineuse contrôlée par le patient combinée à une analgésie multimodale avec de l'acétaminophène et un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) est couramment utilisée dans de nombreux établissements et s'est avérée fournir une analgésie postopératoire adéquate et efficace. Cependant, des douleurs postopératoires aiguës importantes et une consommation modérée à élevée d'opioïdes sont toujours rapportées après VATS. Il y a certainement place à l'amélioration, qui pourrait provenir d'autres analgésiques non opioïdes comme la kétamine et/ou la dexmédétomidine.

La kétamine est un médicament anesthésique qui possède des propriétés analgésiques bien connues en raison de sa capacité à bloquer les récepteurs NMDA. Un bolus peropératoire suivi d'une perfusion à faible dose réduit les besoins postopératoires en opioïdes de 30 à 40 %, sans provoquer d'effets secondaires importants. De même, la dexmédétomidine est un α2-agoniste à action centrale avec des propriétés sédatives et analgésiques. Lorsqu'il est utilisé en peropératoire, il réduit considérablement les besoins en hypnotiques et en opioïdes, diminue les scores médians de douleur et réduit la consommation de morphine postopératoire d'environ 30 %. Ces revues systématiques semblent indiquer un plus grand effet d'épargne de la morphine de la kétamine par rapport à la dexmédétomidine bien que cela n'ait pas été évalué de manière approfondie. En effet, une seule étude a comparé les effets d'épargne de la morphine de la kétamine à ceux de la dexmédétomidine, chez des patients subissant une chirurgie du rachis. Les deux perfusions ont été commencées après l'opération et ont fourni des effets d'épargne de morphine significatifs par rapport au placebo. L'effet d'épargne de la morphine de la kétamine est apparu supérieur à celui de la dexmédétomidine, bien que cela ne soit pas statistiquement significatif, car cette étude n'était pas alimentée pour ce résultat. Par conséquent, leur effet d'épargne de la morphine pourrait être différent, mais cette différence est probablement faible. Leur impact sur les besoins postopératoires en opioïdes après chirurgie VATS n'a pas été étudié, même s'il pourrait être très bénéfique, non seulement pour la réduction des besoins postopératoires en opioïdes mais aussi pour la réduction des douleurs chroniques postopératoires.

Une autre raison intéressante d'utiliser ces adjuvants analgésiques pour l'analgésie peropératoire est leur capacité à prévenir la douleur postopératoire chronique.

Il serait plus intéressant d'étudier si leur utilisation combinée conduit à un plus grand effet d'épargne de la morphine. En effet, bien que leur association pour la sédation procédurale pédiatrique soit bien décrite, l'impact d'une perfusion peropératoire combinée de dexmédétomidine-kétamine sur l'analgésie postopératoire et les besoins en opioïdes n'a pas été évalué.

Résultat de l'étude et hypothèse

L'objectif principal de cette étude sera de déterminer l'impact d'une perfusion peropératoire combinée de kétamine et de dexmédétomidine sur les besoins postopératoires en morphine chez les patients subissant une VATS élective, par rapport à ces deux médicaments perfusés séparément.

L'hypothèse est que cette perfusion combinée entraînera une réduction supplémentaire de 30% des besoins en morphine, 24h après la chirurgie, par rapport à ces deux médicaments perfusés séparément.

Les résultats secondaires consisteront à évaluer l'impact d'une perfusion combinée de dexmédétomidine-kétamine sur :

• Scores de douleur postopératoire au repos et après toux à 24 et 48 h postopératoires ;
• Consommation cumulée de morphine 48 h après la chirurgie ;
• Besoins peropératoires en fentanyl, déterminés à l'aide de l'indice NoL (voir section méthodologie, page) ;
• Délai de retrait du drain thoracique et délai de sortie de l'hôpital ;
• Proportion de patients souffrant de douleurs persistantes trois mois après la chirurgie ;
• Incidence des effets secondaires psychomimétiques induits par la kétamine dans la période postopératoire
• Incidence de bradycardie peropératoire < 50 battements/min par rapport aux perfusions peropératoires de kétamine seule et de dexmédétomidine seule.

MÉTHODOLOGIE

Étudier le design

Il s'agira d'une étude prospective, randomisée, en double aveugle.

Population

Patients subissant une VATS élective et recevant une analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (PCA) opioïde associée à de l'acétaminophène et des AINS pour l'analgésie postopératoire.

Durée de l'étude

1 année

Taille de l'échantillon La consommation cumulée de morphine postopératoire 24h après l'intervention dans notre établissement a été déterminée à partir de l'examen des dossiers de 50 patients opérés par VATS et ayant reçu une ACP associée à du paracétamol et des AINS pour l'analgésie postopératoire. Ces patients ont utilisé une moyenne (écart-type (ET)) de 39,5 (17,3) mg de morphine.

Compte tenu d'un effet d'épargne des opioïdes de 30 % de la dexmédétomidine et de la kétamine seules, une consommation moyenne de morphine de 27,7(11) mg peut être attendue dans les groupes kétamine et dexmédétomidine.

Une réduction supplémentaire de 30 % des besoins en opioïdes résultant de l'association de la kétamine à la dexmédétomidine sera considérée comme significative.

Ainsi, une taille d'échantillon de 37 patients par groupe nous donnerait 80% de puissance pour détecter une telle différence, alpha 0,05.