Dexmedetomidin a ketamin v ordinaci VATS

Videoasistovaná hrudní chirurgie (VATS) pro plicní resekci je spojena s menším traumatem tkáně, menším poškozením plicních funkcí a sníženou pooperační bolestí ve srovnání s torakotomií, ačkoli mnoho pacientů nadále uvádí významnou akutní pooperační bolest. Není-li pooperační bolest hrudníku dobře kontrolována, může vést k dlahování a nedostatečné obnově funkce plic.

Zlepšení kvality pooperační analgezie při současném snížení intra a pooperačních požadavků na opiáty je důležitou otázkou, která je jedním z hlavních cílů protokolů Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Mezi klíčové faktory, které oddalují pooperační zotavení, patří parenterální opioidy a klid na lůžku a imobilita sekundární k pooperační bolesti. Zatímco opioidy jsou účinné při léčbě i silné bolesti, jejich použití je spojeno s nežádoucími účinky souvisejícími s dávkou, jako je respirační deprese, sedace, pooperační nevolnost a zvracení, retence moči, ileus, hyperalgezie vyvolaná opioidy a chronická pooperační bolest. Ještě důležitější je, že opioidy snižují imunitu hostitele a neuroendokrinní funkci a mohou negativně ovlivnit recidivu rakoviny a přežití po operaci rakoviny plic.

Vzhledem k důležitosti dobré pooperační analgezie a významu nežádoucích účinků souvisejících s opioidy je tedy snížení potřeby opioidů a pooperační bolesti prostřednictvím multimodální analgezie důležitou záležitostí. Protokoly ERAS se zaměřením na tento cíl prokázaly velkou účinnost při zlepšování péče o pacienty po kolorektálních operacích a nyní jsou aplikovány na pankreatické, ORL, bariatrické, urologické a mnoho dalších velkých operací.

Je pravděpodobně jen otázkou času, kdy budou protokoly ERAS aplikovány na operace VATS; optimální způsob poskytování pooperační analgezie po VATS však zatím nebyl stanoven, na rozdíl od kolorektální chirurgie. Hrudní epidurální analgezie, jednorázové a kontinuální paravertebrální a mezižeberní nervové bloky a pacientem řízená intravenózní analgezie byly všechny hodnoceny a žádný z nich se trvale neprokázal jako lepší než ostatní nebo intravenózní analgezie. Hrudní epidurální analgezie poskytuje účinnou kontrolu bolesti při torakotomii, ale její přínosy po torakoskopii nejsou jednotné. Kromě toho rizika hypotenze vyvolané sympatektomií a neurologického poškození z epidurálního hematomu nemusí být opodstatněná vzhledem k menší pooperační bolesti a poškození plicních funkcí ve srovnání s torakotomií. Kontinuální paravertebrální blokády jsou účinnou alternativou k epidurální analgezii, ačkoli jejich provedení může být náročné a časově náročné a katétry mohou být obtížné navléknout nebo náhodně odstranit, což vede k selhání bloku. Navíc, stejně jako u epidurální analgezie, je zavedení paravertebrálního katétru kontraindikováno u pacientů s poruchou koagulace a/nebo infekcí. Jednorázové interkostální a paravertebrální bloky jsou méně invazivní, i když jejich přínos je omezen na prvních dvanáct pooperačních hodin.

Navíc žádná z těchto technik regionální anestezie nedokáže léčit ipsilaterální bolest ramene, která je často spojena s VATS, a přesto může být zapotřebí opioidní analgezie.

Intravenózní analgezie kontrolovaná pacientem s opioidy kombinovaná s multimodální analgezií s acetaminofenem a nesteroidním protizánětlivým lékem (NSAID) se běžně používá v mnoha institucích a ukázalo se, že poskytuje adekvátní a účinnou pooperační analgezii. Po VATS jsou však stále hlášeny výrazné akutní pooperační bolesti a střední až vysoká spotřeba opioidů. Určitě je zde místo pro zlepšení, které by mohlo pocházet z jiných neopioidních analgetických doplňků, jako je ketamin a/nebo dexmedetomidin.

Ketamin je anestetikum, které má dobře známé analgetické vlastnosti díky své schopnosti blokovat NMDA receptory. Intraoperační bolus následovaný infuzí s nízkou dávkou snižuje pooperační potřebu opioidů o 30–40 %, aniž by způsobil významné vedlejší účinky. Podobně je dexmedetomidin centrálně působící a2-agonista se sedativními a analgetickými vlastnostmi. Při intraoperačním použití významně snižuje požadavky na hypnotika a opioidy, snižuje střední skóre bolesti a snižuje pooperační spotřebu morfinu přibližně o 30 %. Zdá se, že tyto systematické přehledy naznačují větší morfin šetřící účinek ketaminu ve srovnání s dexmedetomidinem, ačkoli to nebylo důkladně vyhodnoceno. Pouze jedna studie srovnávala morfin šetřící účinky ketaminu s účinky dexmedetomidinu u pacientů podstupujících operaci páteře. Obě infuze byly zahájeny po operaci a ve srovnání s placebem poskytovaly významné morfin šetřící účinky. Morfin šetřící účinek ketaminu se zdál větší než účinek dexmedetomidinu, i když to nebylo statisticky významné, protože tato studie nebyla zaměřena na tento výsledek. Jejich účinek šetřící morfin se tedy může lišit, ale tento rozdíl je pravděpodobně malý. Jejich vliv na pooperační potřebu opioidů po operaci VATS nebyl studován, i když by mohl být vysoce přínosný nejen pro snížení pooperační potřeby opioidů, ale i pro snížení chronické pooperační bolesti.

Dalším zajímavým důvodem pro použití těchto analgetických adjuvans pro intraoperační analgezii je jejich schopnost předcházet chronické pooperační bolesti.

Zajímavější by bylo prozkoumat, zda jejich kombinované použití vede k většímu efektu šetřícímu morfin. I když je jejich kombinace pro pediatrickou procedurální sedaci dobře popsána, dopad kombinované intraoperační infuze dexmedetomidin-ketamin na pooperační analgezii a potřebu opioidů nebyl hodnocen.

Výsledek studie a hypotéza

Primárním cílem této studie bude zjistit vliv kombinované intraoperační infuze ketaminu a dexmedetomidinu na pooperační potřebu morfinu u pacientů podstupujících elektivní VATS ve srovnání s oběma těmito léky podávanými samostatně.

Hypotézou je, že tato kombinovaná infuze povede k dalšímu 30% snížení potřeby morfinu 24 hodin po operaci ve srovnání s oběma těmito léky podávanými samostatně.

Sekundárními výsledky bude hodnocení dopadu kombinované infuze dexmedetomidin-ketamin na:

• Bodování pooperační bolesti v klidu a po kašli 24 a 48 hodin po operaci;
• Kumulativní spotřeba morfinu 48 h po operaci;
• Peroperační požadavky na fentanyl, stanovené pomocí indexu NoL (viz část metodiky, strana);
• Doba do odstranění hrudní trubice a doba do propuštění z nemocnice;
• Podíl pacientů s přetrvávající bolestí tři měsíce po operaci;
• Výskyt ketaminem indukovaných psychomimetických vedlejších účinků v pooperačním období
• Výskyt intraoperační bradykardie <50 tepů/min ve srovnání s intraoperačními infuzemi pouze ketaminu a pouze dexmedetomidinu.

METODOLOGIE

Studovat design

Bude se jednat o prospektivní, randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii.

Počet obyvatel

Pacienti podstupující elektivní VATS a užívající opioidní intravenózní pacientem kontrolovanou analgezii (PCA) v kombinaci s acetaminofenem a NSAID pro pooperační analgezii.

Délka studia

1 rok

Velikost vzorku Pooperační kumulativní spotřeba morfinu 24 hodin po operaci v našem zařízení byla stanovena na základě přezkoumání souborů 50 pacientů, kteří podstoupili operaci VATS a dostali PCA kombinovanou s acetaminofenem a NSAID pro pooperační analgezii. Tito pacienti užívali průměr (směrodatná odchylka (SD)) 39,5 (17,3) mg morfinu.

Vzhledem k 30% šetřícímu účinku dexmedetomidinu a ketaminu samotnými opioidy lze ve skupinách ketaminu a dexmedetomidinu očekávat průměrnou spotřebu morfinu 27,7(11) mg.

Další 30% snížení potřeby opioidů z kombinace ketaminu s dexmedetomidinem bude považováno za významné.

Velikost vzorku 37 pacientů na skupinu by nám tedy poskytla 80% schopnost detekovat takový rozdíl, alfa 0,05.