VATS 수술에서의 덱스메데토미딘 및 케타민

폐 절제술을 위한 비디오 보조 흉부 수술(VATS)은 개흉술에 비해 조직 외상이 적고 폐 기능 손상이 적으며 수술 후 통증이 감소하지만 많은 환자가 상당한 급성 수술 후 통증을 계속 보고하고 있습니다. 잘 조절되지 않으면 수술 후 흉부 통증이 부목과 폐 기능의 부적절한 회복으로 이어질 수 있습니다.

수술 중 및 수술 후 오피오이드 요구 사항을 줄이면서 수술 후 진통의 질을 향상시키는 것은 수술 후 회복 강화(ERAS) 프로토콜의 주요 초점 중 하나인 중요한 문제입니다. 실제로, 수술 후 회복을 지연시키는 주요 요인에는 비경구적 아편유사제, 침상 안정 및 수술 후 통증에 따른 부동성이 포함됩니다. 오피오이드는 중증 통증 치료에도 효과적이지만, 이들의 사용은 호흡 억제, 진정, 수술 후 메스꺼움 및 구토, 요폐, 장폐색, 오피오이드 유발 통각과민 및 만성 수술 후 통증과 같은 용량 관련 부작용과 관련이 있습니다. 더 중요한 것은 아편유사제가 숙주 면역과 신경내분비 기능을 저하시키고 폐암 수술 후 암 재발과 생존에 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 것입니다.

따라서 좋은 수술 후 진통제의 중요성과 오피오이드 관련 부작용의 중요성을 감안할 때 복합 진통제를 통한 오피오이드 요구량과 수술 후 통증의 감소는 중요한 문제입니다. 이 목표에 초점을 맞춘 ERAS 프로토콜은 대장 수술 후 환자의 치료를 개선하는 데 큰 효과를 보였으며 현재 췌장, 이비인후과, 비만, 비뇨기과 및 더 많은 주요 수술에 적용되고 있습니다.

ERAS 프로토콜이 VATS 수술에 적용되는 것은 아마도 시간 문제일 것입니다. 그러나 대장직장 수술과 달리 VATS 후 수술 후 진통제를 제공하는 최적의 방법은 아직 결정되지 않았다. 실제로, 흉부 경막외 진통, 단발성 및 연속 척추주위 및 늑간 신경 차단 및 환자 제어 정맥 진통이 모두 평가되었으며 이들 중 어느 것도 다른 것 또는 정맥 진통보다 지속적으로 우수한 것으로 나타나지 않았습니다. 흉부 경막외 진통제는 개흉술에 효과적인 통증 조절을 제공하지만 흉강경 검사 후의 이점은 균일하지 않습니다. 또한, 경막외혈종으로 인한 교감신경절제술로 인한 저혈압 및 신경학적 손상의 위험은 개흉술에 비해 수술 후 통증과 폐 기능 장애가 적다는 점을 고려할 때 정당화되지 않을 수 있습니다. 연속 paravertebral 블록은 성능이 어렵고 시간이 많이 소요될 수 있으며 카테터를 연결하기 어렵거나 우발적으로 제거되어 블록 실패로 이어질 수 있지만 경막외 진통에 대한 효과적인 대안입니다. 또한, 경막외 진통제와 마찬가지로, 응고 장애 및/또는 감염이 있는 환자에게는 척추주위 카테터 배치가 금기입니다. Single-shot intercostal 및 paravertebral block은 효과가 수술 후 처음 12시간으로 제한되지만 덜 침습적입니다.

더욱이 이러한 국소 마취 기술 중 어느 것도 종종 VATS와 관련된 동측 어깨 통증을 치료할 수 없으며 아편유사 진통제가 여전히 필요할 수 있습니다.

아세트아미노펜 및 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 사용한 복합 진통제와 결합된 정맥주사 오피오이드 환자 제어 진통제는 많은 기관에서 일반적으로 사용되며 적절하고 효과적인 수술 후 진통제를 제공하는 것으로 나타났습니다. 그러나 상당한 급성 수술 후 통증과 중등도 내지 높은 아편유사제 소비는 VATS 후에도 여전히 보고됩니다. 케타민 및/또는 덱스메데토미딘과 같은 다른 비오피오이드 진통제 보조제에서 올 수 있는 개선의 여지가 분명히 있습니다.

케타민은 NMDA 수용체를 차단하는 능력으로 인해 진통 특성이 잘 알려진 마취제입니다. 저용량 주입에 따른 수술 중 볼루스는 심각한 부작용 없이 수술 후 아편유사제 요구량을 30-40% 줄입니다. 유사하게, 덱스메데토미딘은 진정 및 진통 특성을 갖는 중추적으로 작용하는 α2-작용제이다. 수술 중에 사용할 경우 최면제와 오피오이드 요구량을 크게 줄이고 중앙 통증 점수를 낮추며 수술 후 모르핀 소비를 약 30%까지 줄입니다. 이러한 체계적 검토는 철저하게 평가되지는 않았지만 덱스메데토미딘과 비교하여 케타민으로부터 더 큰 모르핀 절약 효과를 나타내는 것으로 보입니다. 실제로 척추 수술을 받는 환자에서 케타민의 모르핀 절약 효과를 덱스메데토미딘의 효과와 비교한 연구는 단 한 건뿐이었습니다. 두 주입 모두 수술 후 시작되었으며 위약과 비교하여 상당한 모르핀 절약 효과를 제공했습니다. 케타민의 모르핀 절약 효과는 덱스메데토미딘보다 더 큰 것으로 나타났지만, 이 연구는 그 결과에 대해 전원이 공급되지 않았기 때문에 통계적으로 유의하지 않았습니다. 따라서 모르핀 절약 효과는 다를 수 있지만 이 차이는 작을 가능성이 높습니다. VATS 수술 후 수술 후 아편유사제 요구량에 미치는 영향은 연구되지 않았지만, 수술 후 아편유사제 요구량 감소뿐만 아니라 만성 수술 후 통증 감소에도 매우 유익할 수 있습니다.

수술 중 진통에 이러한 진통 보조제를 사용하는 또 다른 흥미로운 이유는 만성 수술 후 통증을 예방하는 능력입니다.

더 흥미로운 것은 그들의 조합 사용이 더 큰 모르핀 절약 효과로 이어지는지 여부를 조사하는 것입니다. 실제로, 소아 절차 진정을 위한 이들의 조합이 잘 설명되어 있지만, 수술 후 진통 및 오피오이드 요건에 대한 결합된 덱스메데토미딘-케타민 수술 중 주입의 영향은 평가되지 않았습니다.

연구 결과 및 가설

이 연구의 1차 목표는 선택적 VATS를 겪고 있는 환자의 수술 후 모르핀 요구 사항에 대한 케타민과 덱스메데토미딘의 결합된 수술 중 주입이 별도로 주입된 두 약물과 비교하여 영향을 결정하는 것입니다.

가설은 이 두 가지 약물을 개별적으로 주입하는 것과 비교하여 수술 후 24시간 후에 이 복합 주입이 모르핀 요구량을 30% 더 감소시킬 것이라는 것입니다.

2차 결과는 다음에 대한 결합된 덱스메데토미딘-케타민 주입의 영향을 평가하는 것입니다:

• 휴식 시 및 수술 후 24시간 및 48시간에 기침 후 수술 후 통증 점수;
• 수술 48시간 후 누적 모르핀 소비;
• NoL 지수를 사용하여 결정된 수술 중 펜타닐 요구 사항(페이지의 방법론 섹션 참조)
• 흉관 제거 시간 및 퇴원 시간;
• 수술 후 3개월 동안 통증이 지속되는 환자의 비율;
• 수술 후 케타민에 의한 정신 모방 부작용의 발생률
• 케타민 단독 및 덱스메데토미딘만의 수술 중 주입과 비교하여 수술 중 서맥 <50 비트/분의 발생률.

방법론

연구 설계

이것은 전향적 무작위 이중 맹검 연구가 될 것입니다.

인구

선택적 VATS를 받고 수술 후 진통을 위해 아세트아미노펜 및 NSAID와 함께 오피오이드 정맥 내 환자 제어 진통제(PCA)를 받는 환자.

공부 기간

일년

샘플 크기 우리 기관에서 수술 후 24시간 동안의 수술 후 누적 모르핀 소비는 VATS 수술을 받고 수술 후 진통을 위해 아세트아미노펜과 NSAID가 결합된 PCA를 받은 50명의 환자의 파일을 검토하여 결정되었습니다. 이 환자들은 평균(표준 편차(SD)) 39.5(17.3)mg의 모르핀을 사용했습니다.

덱스메데토미딘 및 케타민 단독으로부터 30%의 오피오이드 절약 효과를 고려하면, 케타민 및 덱스메데토미딘 그룹에서 27.7(11) mg의 평균 모르핀 소비가 예상될 수 있습니다.

케타민을 덱스메데토미딘에 조합함으로써 오피오이드 요구량의 30% 추가 감소가 중요한 것으로 간주될 것이다.

따라서, 그룹당 37명의 환자의 샘플 크기는 이러한 차이(알파 0.05)를 감지하는 데 80%의 검정력을 제공합니다.