VATS手術におけるデクスメデトミジンとケタミン

肺切除のためのビデオ支援胸部手術 (VATS) は、開胸術と比較して、組織の外傷が少なく、肺機能の障害が少なく、術後の痛みが軽減されていますが、多くの患者が重大な急性術後の痛みを報告し続けています。 十分に管理されていない場合、術後の胸部痛は副子固定や肺機能の不十分な回復につながる可能性があります。

術中および術後のオピオイドの必要量を減らしながら、術後の鎮痛の質を高めることは、手術後の強化された回復 (ERAS) プロトコルの主な焦点の 1 つである重要な問題です。 実際、術後の回復を遅らせる主な要因には、非経口オピオイド、安静、および術後の痛みに続発する不動が含まれます。 オピオイドは激しい痛みの治療にも効果的ですが、その使用は、呼吸抑制、鎮静、術後の吐き気と嘔吐、尿閉、イレウス、オピオイド誘発性痛覚過敏、慢性的な術後痛など、用量に関連した副作用を伴います。 さらに重要なことに、オピオイドは宿主の免疫と神経内分泌機能を低下させ、肺がん手術後のがんの再発と生存に悪影響を及ぼす可能性があります。

したがって、優れた術後鎮痛の重要性とオピオイド関連の副作用の重要性を考えると、マルチモーダル鎮痛によるオピオイド必要量と術後疼痛の軽減は重要な問題です。 この目標に焦点を当てた ERAS プロトコルは、結腸直腸手術後の患者のケアを改善する上で大きな有効性を示しており、現在、膵臓、耳鼻咽喉科、肥満症、泌尿器科、その他多くの主要な手術に適用されています。

ERAS プロトコルが VATS 手術に適用されるのは、おそらく時間の問題です。ただし、結腸直腸手術とは異なり、VATS 後に術後鎮痛を提供する最適な方法はまだ決定されていません。 実際、胸部硬膜外鎮痛、単発および連続の傍脊椎および肋間神経ブロック、および患者制御の静脈内鎮痛がすべて評価されており、これらのいずれも、他のものまたは静脈内鎮痛より一貫して優れているとは言えません。 胸部硬膜外鎮痛は、開胸術の効果的な疼痛管理を提供しますが、胸腔鏡検査後の利点は一様ではありません。 さらに、開胸術に比べて術後の痛みや肺機能の障害が少ないことを考えると、交感神経切除術による低血圧や硬膜外血腫による神経損傷のリスクは正当化されない可能性があります。 連続的な傍脊椎ブロックは、硬膜外鎮痛の効果的な代替手段ですが、その実施には困難が伴い、時間がかかる場合があり、カテーテルを通すのが困難であったり、誤って抜去されたりして、ブロックの失敗につながる場合があります。 さらに、硬膜外鎮痛に関しては、傍脊椎カテーテル留置は、凝固障害および/または感染症の患者には禁忌です。 シングルショットの肋間ブロックおよび傍脊椎ブロックは侵襲性が低くなりますが、その効果は術後 12 時間に限られます。

さらに、これらの局所麻酔技術のいずれも、VATS に関連することが多い同側の肩の痛みを治療することはできず、オピオイド鎮痛が依然として必要になる場合があります。

アセトアミノフェンと非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) によるマルチモーダル鎮痛と組み合わせた静脈内オピオイド患者管理鎮痛は、多くの施設で一般的に使用されており、十分かつ効果的な術後鎮痛を提供することが示されています。 ただし、VATS後も、術後の急性の重大な痛みと中程度から高レベルのオピオイド消費が報告されています。 ケタミンおよび/またはデクスメデトミジンなどの他の非オピオイド鎮痛補助剤から来る可能性のある改善の余地が確実にあります.

ケタミンは、NMDA受容体をブロックする能力があるため、よく知られている鎮痛特性を持つ麻酔薬です。 術中ボーラス投与に続いて低用量注入を行うと、重大な副作用を引き起こすことなく、術後のオピオイドの必要量が 30 ～ 40% 減少します。 同様に、デクスメデトミジンは、鎮静作用と鎮痛作用のある中枢作用性のα2アゴニストです。 術中に使用すると、睡眠薬とオピオイドの必要量が大幅に減少し、疼痛スコアの中央値が減少し、術後のモルヒネ消費量が約 30% 減少します。 これらの系統的レビューは、デクスメデトミジンと比較してケタミンによるモルヒネ節約効果が大きいことを示しているようですが、これは完全に評価されていません. 実際、脊椎手術を受けた患者において、ケタミンのモルヒネ節約効果とデクスメデトミジンの効果を比較した研究は1つだけでした. どちらの注入も術後に開始され、プラセボと比較して有意なモルヒネ節約効果が得られました。 ケタミンのモルヒネ節約効果は、デクスメデトミジンの効果よりも大きいように見えましたが、この研究はその結果を裏付けていなかったため、統計的に有意ではありませんでした. したがって、それらのモルヒネ節約効果は異なる可能性がありますが、この違いはおそらく小さい. VATS 手術後の術後オピオイド必要量への影響は研究されていませんが、術後オピオイド必要量の削減だけでなく、慢性的な術後疼痛の軽減にも非常に有益である可能性があります。

これらの鎮痛補助剤を術中鎮痛に使用するもう 1 つの興味深い理由は、術後の慢性疼痛を予防する能力です。

さらに興味深いのは、それらの併用がモルヒネ節約効果を高めるかどうかを調査することです. 実際、小児処置鎮静のためのそれらの組み合わせは十分に説明されていますが、術後の鎮痛およびオピオイドの必要量に対する複合デクスメデトミジン-ケタミン術中注入の影響は評価されていません。

研究結果と仮説

この研究の主な目的は、ケタミンとデクスメデトミジンの術中併用注入が待機的 VATS を受ける患者の術後モルヒネ必要量に及ぼす影響を、これらの薬剤を別々に注入した場合と比較して判断することです。

仮説は、この併用注入により、手術の 24 時間後にモルヒネの必要量が 30% 減少するというものです。

副次的な結果は、デクスメデトミジンとケタミンの併用注入の影響を評価することです。

• 安静時および術後 24 時間および 48 時間で咳をした後の術後疼痛スコア。
• 手術後 48 時間の累積モルヒネ消費量。
• NoL インデックスを使用して決定される術中フェンタニル必要量 (ページの方法論セクションを参照)。
• 胸腔チューブの除去までの時間と退院までの時間。
• 手術後 3 か月で痛みが持続する患者の割合。
• 術後期間におけるケタミン誘発精神模倣副作用の発生率
• ケタミンのみおよびデクスメデトミジンのみの術中注入と比較して、術中徐脈の発生率は 50 回/分未満です。

方法論

研究デザイン

これは、前向き無作為化二重盲検試験になります。

人口

-選択的VATSを受け、術後鎮痛のためにアセトアミノフェンおよびNSAIDと組み合わせたオピオイド静脈内患者管理鎮痛（PCA）を受けている患者。

学習期間

1年

サンプル サイズ 当施設での手術後 24 時間の術後累積モルヒネ消費量は、VATS 手術を受け、術後鎮痛のためにアセトアミノフェンと NSAID を組み合わせた PCA を受けた 50 人の患者のファイルを確認することによって決定されました。 これらの患者は、平均 (標準偏差 (SD)) 39.5 (17.3) mg のモルヒネを使用しました。

デクスメデトミジンとケタミン単独による 30% のオピオイド節約効果を考慮すると、27.7(11) mg の平均モルヒネ消費量がケタミンとデクスメデトミジン群で期待できます。

ケタミンとデクスメデトミジンの併用によるオピオイド必要量の 30% のさらなる削減は、有意と見なされます。

したがって、グループあたり 37 人の患者のサンプル サイズは、このような差、アルファ 0.05 を検出する 80% の検出力を提供します。